Primera revisión oftalmológica del niño

Sobre el por qué de la revisión de la visión infantil

En ocasiones resulta difícil decidir el momento adecuado para llevar a un niño al oftalmólogo para revisiar su visión por primera vez. Es tarea de los padres y del pediatra encargado de sus exámenes periódicos, valorar si la salud ocular del pequeño requiere una visita al  médico oftalmólogo.

Nunca es “demasiado pronto” para realizar la primera revisión de la visión infantil, aunque obviamente éstas serán cada vez más completas conforme el niño sea más mayor, y pueda colaborar activamente en la exploración.

Los primeros años de vida representan el período crítico de desarrollo visual, cuando las áreas visuales del cerebro se están desarrollando rápidamente estimuladas por la impresión de imágenes claras sobre la retina, de tal forma que una imagen deficiente unilateral o bilateral incidiendo sobre la retina durante este período crítico, producirá una ambliopía irreversible 

¿Cuándo llevar al niño al oftalmólogo?

• Si el niño desvía los ojos.
• Si tiene problemas en visión próxima: se acerca al papel al leer o escribir.
• Si tiene problemas en visión lejana: para ver la pizarra o la TV.
• Dolores de cabeza tras esfuerzo visual.
• Ojos rojos, legañas, lagrimeo.
• Reflejo pupilar blanquecino.
• Movimientos erráticos de los ojos.
• Anomalías palpebrales.
• Diferente visión entre un ojo y otro.
• Antecedentes familiares de miopía, hipermetropía, astigmatismo u otras enfermedades oculares.

Revisión de la visión infantil rutinaria

Además de consultar al oftalmólogo en las situaciones anteriormente citadas, y aunque no exista ningún problema visual aparente, se aconsejan unas revisiones oftalmológicas rutinarias:

• 1er mes de vida: descartar problemas oculares severos y malformaciones congénitas.
• A los 6- 7 meses: diagnóstico del estrabismo.
• A los 18 meses: defectos refractivos.
• Cada 2 años durante la edad pediátrica.

Desarrollo de la visión tras el nacimiento

Cuando nacemos, nuestro sistema visual no está totalmente desarrollado y tanto el ojo como sus anejos van a sufrir importantes cambios cualitativos y cuantitativos, anatómicos y fisiológicos, más acusados en los primeros años de la vida pero que no concluirán hasta pasada la pubertad.

La longitud axial del ojo al nacer es de unos17 ,5 mm y alcanza a los 14-15 años prácticamente el tamaño del adulto que oscila entre los 23 y 24,5 mm.

La media del volumen ocular en el recién nacido es de 2,8 cc. y el peso de 3 grs. y en el adulto el volumen es de 6,8 a 7,5 cc. y el peso de 7,5 gr.

El color del iris cambia durante los seis primeros meses después del nacimiento, y depende de la cantidad de pigmento libre y del número de melanocitos existentes, pero el color definitivo se alcanza a los doce meses, cuando ya tiene toda su pigmentación.

El conducto nasolagrimal está desarrollado en la mayor parte de los niños y obstruido sólo en un 2 a 4% de ellos, aunque el final del conducto no comunica con la nariz en un 73% de los casos por existir una membrana mucosa. Con el alargamiento de las estructuras nasales la membrana se retrae y desaparece.

El desarrollo de la función de los músculos extraoculares comienza en el útero y continua después del nacimiento: los reflejos vestibulares están presentes a las 34 semanas de gestación, la mirada conjugada horizontal y el nistagmus optó-cinético están bien desarrollados en el momento del parto, los movimientos sacádicos son algo lentos, y la mirada conjugada vertical madura a los seis meses de edad.

Mientras que la periferia de la retina está bien desarrollada, anatómica y funcionalmente, en el recién nacido, la mácula es todavía muy inmadura continuando su desarrollo hasta los cuatro años de edad.

La vascularización retiniana, que aparece en la papila el cuarto mes de la gestación, alcanza la ora serrata a los nueve meses de esta por el lado nasal, y a los diez por el temporal.

La capacidad del ojo para enfocar las imágenes sobre la retina depende, por una parte, de la longitud del ojo y, por otra, del poder dióptrico de la córnea y del cristalino. Para compensar el crecimiento del ojo después del nacimiento, la córnea se aplana, y el poder refractivo de esta y del cristalino disminuye desde las 51,2 dioptrías de la córnea y las 34,4 del cristalino, en el recién nacido, a valores de 43,5 dioptrías y 18,8 dioptrías respectivamente en el adulto.

En cuanto a los defectos refractivos encontrados en el RN a término: aproximadamente el 75% de los recién nacidos son hipermétropes y el 25% son miopes; el 50% de los niños hipermétropes tienen un error refractivo de más 3 dioptrías. El niño tiene tendencia a ser hipermétrope cuando nace, y se miopiza en los años siguientes .

El astigmatismo ocurre con mayor frecuencia en el niño que en el adulto, generalmente es contra la regla en el momento del nacimiento pero después de los 4 años se trasforma en un astigmatismo a favor de la regla. La curvatura corneal es la responsable de la mayor parte de esta ametropía.

Problemas de visión infantil más frecuentes

1) Defectos refractivos

Todos los niños deberían ser revisados por el Oftalmólogo antes de iniciar la etapa escolar, de esta forma se evitarían muchos problemas de aprendizaje. En ocasiones los niños rechazan la lectura o la escritura debido a problemas en la visión cercana que ellos no saben interpretar, y otros tienen un retraso escolar por problemas para leer la pizarra, por una baja visión lejana.

En un ojo normal o emétrope, los rayos de luz convergen sobre la retina dando lugar a imágenes nítidas. Los defectos de refracción son aquellos que impiden que los objetos se vean con claridad. Básicamente son tres:

1.1.Hipermetropía:

Las imágenes quedan enfocadas en un punto por detrás de la retina. La borrosidad será mayor a más cercano esté el objeto. En el caso de los niños, el defecto hipermetrópico puede ser compensado con su gran capacidad acomodativa, y pasar desapercibido o quedar parcialmente “enmascarado” si no se realiza la graduación correctamente, es decir, inhibiendo esa acomodación mediante gotas con acción cicloplégica (gotas dilatadoras de la pupila).

1.2. Miopía:

Las imágenes quedan enfocadas en un punto por delante de la retina. La borrosidad de las imágenes será más acusada a más lejano esté el objeto.

1.3. Astigmatismo:

Puede coexistir con los dos defectos refractivos anteriores. Los rayos de luz se enfocarán en dos planos diferentes: por delante, a la altura, o por detrás de la retina, dependiendo generalmente de la curvatura corneal. La borrosidad de las imágenes surge en visión próxima y lejana.

Es importante detectar estos defectos de refracción precozmente ya que pueden conllevar un bajo rendimiento escolar. Deben ser corregidos con gafas o lentes de contacto en un primer momento, y cuando el oftalmólogo compruebe que están estabilizados, y el paciente lo desee, podrá valorarse una cirugía refractiva.

2) Estrabismo y ambliopía

El estrabismo es la desviación anormal de uno o ambos ojos en alguna de las posiciones de la mirada. Puede ser una desviación horizontal (hacia dentro o hacia fuera) o una desviación vertical (hacia arriba o hacia abajo).

El estrabismo afecta al 2% de la población.

El 2-3% de los niños desarrollará ambliopía (ojo vago)si no se ponen los medios para evitarla.

A partir de los 5-6 años las posibilidades de recuperación son muy escasas.

El estrabismo tiene importancia porque supone:

• un defecto motor: falta de paralelismo ocular.
• un déficit sensorial: ambliopía.
• puede indicar la existencia de patología ocular o sistémica.

Se consigue una correcta visión binocular  cuando el individuo ve los objetos del espacio con los dos ojos, fusionando ambas imágenes a nivel cerebral. Para esto  debe existir un equilibrio perfecto entre el sistema sensorial y motor, de manera q las imágenes percibidas con cada ojo sean semejantes.

Si existe un ojo desviado o estrábico, la superposición de aquellas dos imágenes distintas crearía una confusión no tolerable. Se desarrolla entonces una defensa cerebral que consiste en suprimir la imagen menos definida (la del ojo torcido), creándose así un ojo vago o amblíope. El ojo vago, amblíope o gandul es aquel que no se ha desarrollado normalmente durante la infancia y como consecuencia tiene menos visión que el otro ojo. 

Aunque se ha demostrado en el estrabismo un factor hereditario importante, cualquier causa que perturbe la buena percepción de la imagen puede provocarlo. Entre estas causas está la presencia de cataratas congénitas, el glaucoma congénito o, más frecuentemente, los defectos de refracción como la hipermetropía o la miopía.  La ambliopía sólo puede ser tratada antes de los 8-9 años de edad, dando lugar en caso contrario a un severo e irreversible defecto visual.

Será muy importante hacer un diagnóstico precoz del estrabismo para poder, tras una exploración oftalmológica completa, instaurar el tratamiento adecuado en cada caso: corrección óptica con gafas, oclusiones, cirugía, ejercicios de rehabilitación visual… Haciendo un tratamiento individualizado para cada paciente.

 3) Lagrimeo:

El lagrimeo es uno de los motivos más frecuentes de consulta al pediatra y al oftalmólogo.

Puede ser debido a:

• secrección lagrimal excesiva: por inflamación de conjuntiva o córnea, glaucoma congénito.
• obstrucción de la vía natural de drenaje: epífora.

Una vez descartadas patologías como glaucoma congénito (lagrimeo, fotofobia, blefarospasmo, megalocórnea..), queratitis, conjuntivitis (bacteriana, vírica, alérgica)…. que puedan explicar el lagrimeo por hipersecreción, será necesario explorar la vía lagrimal para objetivar alteraciones a ese nivel e instaurar el tratamiento adecuado.

La localización más frecuente de la obstrucción congénita a nivel de la vía lagrimal es en el ducto nasolagrimal a nivel de la válvula de Hasner. Aparece con una frecuencia aproximada del 6 % en recién nacidos a término y en un 11% de pretérminos.

El 90% de los casos de obstrucción lagrimal congénitas se solucionan espontáneamente durante los 6 primeros meses de vida. Los colirios antibióticos y el masaje sobre el saco lagrimal son beneficiosos. Si no se soluciona de esta forma se debe realizar un sondaje de la vía lagrimal, en ocasiones de forma repetida, y de no solucionarse el problema se tendrá q recurrir a la cirugía. El diagnóstico y el tratamiento precoz garantizan un muy buen pronóstico.

4) Glaucoma congénito:

 Es el glaucoma pediátrico más prevalente y tiende a aparecer al nacimiento o en los primeros meses de vida . La tendencia es a ser bilateral en el 75 % de los casos y  más frecuente en el sexo masculino.

Se debe a alteraciones del desarrollo asociadas a malformaciones del trabéculo y estructuras vecinas (músculo ciliar e iris).

El diagnóstico se fundamenta en una tríada clásica: epífora, fotofobia y blefarospasmo.

Es muy característica la aparición de buftalmos ( aumento del segmento anterior aún elástico debido a un aumento de la presión intraocular creando un aumento del diámetro corneal) en niños menores de 3 años.

Generalmente hay una mala respuesta al tratamiento médico, y éste se emplea previamente  a la cirugía, para mejorar las condiciones prequirúrgicas del paciente o tras la cirugía, para mantener unas condiciones preestablecidas. En cuanto a técnica quirúrgica, las más empleadas son : goniotomía, trabeculotomía, trabeculectomía o el uso de dispositivos valvulares de drenaje.

5) Inflamaciones pediátricas:

Podemos encontrar inflamación en cada una de las estructuras oculares y anejos, que se manifestarán de diferentes maneras y que habrá que identificar correctamente para instaurar un tratamiento adecuado.

5.1. Blefaritis:

Inflamación del borde palpebral que puede llevar asociadas alteraciones conjuntivales y/o corneales.

5.2. Conjuntivitis:

Inflamación conjuntival que engloba procesos de diferente etiología, las más frecuentes en la edad pediátrica son: vírica, bacteriana y alérgica.

5.3. Queratitis:

Inflamación corneal, que puede ir asociada a la conjuntivitis y/o blefaritis.

5.4. Celulitis:

Inflamación de las estructuras periorbitarias . Existen dos variantes:

• Preseptal: estructuras situadas por delante de los tabiques orbitarios. Menor gravedad. Cura sin dejar secuelas una vez instaurado el tratamiento antibiótico oral adecuado.
• Orbitaria o retroseptal: afectación de las estructuras orbitarias, por detrás del tabique orbitario.

La celulitis orbitaria se puede producir por tres mecanismos: por infección que se extiende a la órbita desde estructuras vecinas, por inoculación directa por un traumatismo o por cirugía, y por diseminación hematógena. De éstas, la causa principal es la primera, más del 90% de las celulitis orbitarias en la infancia se producen por sinusitis etmoidal .

Es un proceso grave que requiere un rápido diagnóstico, ingreso urgente y  administración de antibióticos intravenosos, junto con algunas exploraciones complementarias: la radiografía aportará resultados positivos en el 90% de los casos, el TAC es la prueba principal con cortes axiales y coronales, que aportan más información tan sobre las posibles complicaciones, fundamentalmente sobre la formación de abscesos orbitarios y cerebrales.

5.5. Obstrucción nasolagrimal congénita o dacriocistitis:

Clínicamente caracterizada por lagrimeo, secrecciones, inflamación de saco lagrimal..

5.6. Dacrioadenitis:

Inflamación de la glándula lagrimal principal.

5.7. Uveítis:

Inflamación intraocular que generalmente se asocia a enfermedades sistémicas como la artritis reumatoide juvenil o se debe a procesos infecciosos: toxoplasmosis, toxocariasis.. 

6-Leucocoria o reflejo blanquecino pupilar:

La leucocoria es un signo clínico que consiste en la presencia de una pupila blanquecina.

Puede asociarse este hallazgo a múltiples procesos, entro los que destacan por su frecuencia: las cataratas congénitas, tumores malignos como el retinoblastoma, la presencia de vítreo primario hiperplásico, enfermedad de Coats, toxocariasis ocular, facomas retinianos y la retinopatía del prematuro (fibroplasia retrolental). En cada caso habrá que actuar de una forma más o menos invasiva, siendo fundamental el diagnóstico lo más precoz posible. Será indispensable una completa anamnesis, una cuidadosa exploración oftalmológica y serán de gran ayuda las pruebas de imagen: TAC, Ecografía, RNM, angiofluoresceíngrafía…

7- Catarata congénita: 

La catarata es una opacidad blanquecina parcial o total,  localizada a nivel del cristalino.

Las cataratas infantiles son la causa principal de visión disminuida y ceguera en los niños; y la  ambliopía irreversible, la causa más común de resultados visuales pobres, después de la cirugía de la catarata.

La situación y características de una catarata pueden proporcionar información sobre su causa y evolución. El lenticono posterior, la catarata zonular y la  subcapsular anterior y posterior, son situaciones generalmente progresivas, mientras que las cataratas polares y nucleares anteriores tienden a ser más estáticas.

Cuando se considera la etiología de las cataratas congénitas o infantiles, es útil hacer la distinción entre unilaterales y bilaterales.

Las cataratas congénitas unilaterales son causadas por disgenesia local; ni se asocian con enfermedades sistémicas ni se heredan, y la etiología suele ser desconocida. Las cataratas asociadas con disgenesias oculares son: la secundaria a persistencia de la vascularización fetal, el lenticono  posterior, la catarata polar anterior, y el síndrome de disgenesia de la cámara anterior.

Las cataratas congénitas bilaterales a menudo se heredan, y pueden asociarse con enfermedades sistémicas. La lista de enfermedades sistémicas asociadas incluye las alteraciones metabólicas, las anoma lías craneo-faciales, enfermedades cromosómicas, e infecciones intrauterinas. Las cataratas congénitas o infantiles bilaterales, o tienen una causa identificable, o se heredan en aproximadamente el 60% de los casos.

Los signos, síntomas por los que se diagnostica una catarata son diversos:

• disminución de visión que, o notan los  padres, o manifiesta el propio enfermo cuando alcanza cierta edad.
• exploración rutinaria o secundaria a cualquier otra enfermedad.
• leucocoria.
• estrabismo.
• nistagmo en las cataratas bilaterales.
• cualquier tipo de anormalidad ocular.

La mayoría de los autores están de acuerdo en que, las cataratas congénitas unilaterales o bilaterales visualmente significativas, deben de quitarse y corregirse la afaquia lo más pronto posible. La rehabilitación visual muy temprana puede conseguir una agudeza visual buena y fusión con estereopsis, incluso en pacientes con cataratas congénitas unilaterales.

La técnica quirúrgica incluye: incisión corneal, capsulorrexis o capsulotomía anterior, aspiración de las masas cristalinianas en su totalidad mediante un sistema de infusión-aspiración, realización una capsulorrexis posterior, se vitrectomizará o se rechazará el vítreo con un visco-elástico, cuando esté indicado se introducirá una lente intra-ocular en el saco capsular y para finalizar se suturará la herida.

La rehabilitación visual postquirúrgica para prevenir o tratar la ambliopía se iniciará de forma inmediata.

8-Retinoblastoma:

Es el tumor introcular primario más frecuente en la infancia y supone un 1-3% de todos los tumores pediátricos.

Su diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales para la supervivencia y pueden permitir conservar una visión útil en uno o ambos ojos.

El manejo es complejo, y cada caso debe ser evaluado de forma individualizada por un equipo que englobe oftalmólogos, oncólogos, pediatras, anestesistas, neurorradiólogos…

De este modo se consiguen cifras de supervivencia importantes, mientras que el no tratamiento resulta invariablemente fatal.

Es muy importante el consejo genético a los pacientes y familias afectas de la forma hereditaria, portadoras del gen Rb1.

El 60% de estos tumores son unilaterales y no hereditarios, el 15 % unilaterales y hereditarios y el 25 % son bilaterales y hereditarios.

Las formas de manifestación más frecuentes son: leucocoria (50%), estrabismo (17 %) y otras menos frecuentes: inflamación ocular o celulitis orbitaria.

El diagnóstico es oftalmoscópico, pero las técnicas de imagen aportan mucha información sobre el tamaño y la extensión, tanto local como sistémica.

El enfoque terapéutico más actual se basa en la quimioterapia como tratamiento inicial para reducir el tamaño del tumor y lograr su control final (consolidación) con métodos locales   conservadores: fotocoagulación, crioterapia, termoterapia y braquiterapia : Quimiorreducción. Se intenta así conservar el globo ocular y evitar los efectos secundarios de la radioterapia externa: catarata, ojo seco, retinopatía radiactiva, alteraciones en el desarrollo óseo orbitario y riesgo de neoplasias secundarias, especialmente en niños menores de 12 meses con alteraciones germinales en el gen del retinoblastoma.