La cirugía refractiva de la miopía, hipermetropía y astigmatismo, constituye, en la actualidad, una de las subespecialidades con más auge de la Oftalmología. Todo ello se debe, fundamentalmente, a un gran soporte en I+D por parte de las casas comerciales que han diseñado, creado y puesto a disposición del Oftalmólogo, un verdadero arsenal láser terapéutico que lo han convertido en el médico mejor armado de la profesión. También influye en hecho de que España sigue siendo una gran potencia oftalmológica.
Desde que, en 1988, apareciesen en Barcelona los primeros láseres de Excimer hasta la actualidad, muchos han sido los cambios que éstas maquinas han sufrido, con la finalidad de mejorar su rendimiento y aumentar las posibilidades de tratamiento. Pero, antes de profundizar más, cabe señalar para el lector, algunas particularidades que pueden hacerle mas fácil la interpretación del presente artículo.
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¿En qué consiste la cirugía refractiva mediante láser de Excimer?
La córnea del ojo humano es una lente con unas características ópticas de curvatura y trasparencia, cuya remodelación comporta la modificación óptica del ojo. El Láser permite esculpir y remodelar la córnea de una forma perfecta, mediante la interacción de un haz de luz láser en sus fibras, que se descomponen sin provocar calor ni dejar apenas restos. En este sentido, el láser se comporta como un disruptor de la materia.
- En la persona miope, cuyo ojo es muy largo, o cuya córnea es muy curva, la finalidad terapéutica será aplanar dicha córnea y, de esta forma, disminuir su potencia dióptrica.
- Lo contrario ocurre con el hipermétrope, cuyo ojo es muy corto, o bien su córnea muy plana. En este caso, el láser permite elevar el centro de la misma para aumentar su potencia.
- En el caso del astigmático, el tratamiento consiste en una combinación elíptica de las anteriores.
De lo anteriormente expuesto se deduce que el único tejido remodelado con el láser, según sus características, es la córnea.
Pero ¿residen en la córnea todos los defectos de refracción y son estos todos los defectos que esta puede padecer?
Desde hace años, conocemos las aberraciones oculares, que podemos definir como las desviaciones que sufren los haces de luz que entran en el ojo al atravesar sus tejidos.
También sabemos que la retina humana podría llegar a ver 4 veces más de lo que actualmente podemos ver.
¿Por qué no logramos ver más de lo que vemos?
La explicación es simple. Aunque la retina esté capacitada para ver más de lo que ve, el ojo no es una cámara estática, es dinámica, esto es, los cambios de presión intraoculares por ejemplo, los cambios degenerativos debidos a la edad, etc, hacen que nuestro ojo se vaya modificando constantemente y, si añadimos a esto los propios defectos refractivos del ojo, el resultado es que vemos lo que vemos. Si alguien piensa que el ojo es una cámara de fotos perfecta, se equivoca. Las imágenes llegan a la retina deformadas pero el núcleo talámico que es un filtro de las sensaciones situado en el cerebro y la corteza cerebral se encargan de eliminarlas y hacer que la visión que obtenemos sea nítida.
Gracias a un nuevo aparato medidor, el aberrómetro, podemos analizar estas aberraciones oculares en un momento determinado de nuestra vida, y proceder a su eliminación parcial que no total.
¿Cómo se eliminan las aberraciones oculares?
El láser puede ser programado teniendo en cuenta los datos que aporta la topografía, o mapa de superficie de la cornea, el espesor de la córnea, o paquimetria, y, por último, la aberrometría. Todo esto es analizado y programado mediante un software especializado (ZYOPTICS ® de Bausch & Lomb) de forma que permita realizar modificaciones en la superficie de la córnea, mediante su esculpido con el láser Excímer. Esto será el mal llamado “tratamiento personalizado”, ya que personalizados lo son todos. En todo caso, sería mejor denominarlo “tratamiento a la carta”+ Zyoptics.
Mediante esta nueva tecnología, se ha apreciado que pacientes con córneas finas, que eran descartados para el Lasik convencional, ahora pueden ser intervenidos, en la mayoría de casos, dado que esta técnica permite extraer un 30 % menos de tejido corneal.
Por otro lado, en el caso de pacientes con pupilas grandes, en los que hay problemas transitorios de mala visión nocturna (halos de colores, difuminación de los puntos luminosos, etc), gracias a esta técnica disminuyen los mismos de una forma significativa.
Y, por último, en caso de ser necesario un retoque postquirúrgico, se ha demostrado que los resultados, si operamos con esta nueva técnica, son mejores.
La mayoría de láseres actuales de ultima generación (que no son aquellos comprados más recientemente sino los que más y mejor tecnología conllevan), ya han llegado casi a su límite de perfeccionamiento. Esto es, impactos de 1 mm o menos, seguidores de la pupila (eye tracker) de alta velocidad. Super-algoritmos en el software etc, están adaptando esta nueva tecnología, y las expectativas de su uso se han incrementado con su indicación para mejorar nuestra capacidad visual de base, dando lugar al término de Super-visión, también conocida como “visión de águila”.
¿Qué sucede con la super-visión o “visión de águila?”. ¿Qué vamos a ver de más?
La idea inicial era la de permitir ver más allá de la visión óptima, porque la verdad es que la mal llamada “super-visión” o “visión de águila”, descrita en los congresos de la Academia Americana de Oftalmología, se ha quedado a largo plazo en “Buena Visión” y punto.
Es cierto que algunos pacientes cuya visión era inferior al 100%, alcanzaban esta visión tras el tratamiento aberrométrico. Pero también lo es que la pueden mejorar con otras técnicas, tales como es la implantación de lentes epicapsulares flexibles.
También es cierto que pacientes con visión del 100%, en algunos casos, llegan al 130% pero, asimismo, al cabo de un año aproximadamente vuelven a su máxima visión inicial.
¿Por qué tras alcanzar una visión de más del 100% se vuelve a la visión normal?
El médico, en su afán de mejorar lo que la naturaleza, y Dios, nos han permitido intentar, una y otra vez, mejorar la especie. De ahí que se dediquen múltiples esfuerzos a desarrollar tratamientos que mejoren nuestros propios límites.
Las aberraciones oculares que han sido profundamente estudiadas, tienen como defecto que no son estables, sino que son susceptibles de aumentar, por diversas enfermedades oculares o sistémicas, con el paso de los años, e incluso, por factores externos como pueden ser los laborales.
¿Esto significa que el tratamiento aberrométrico no sirve para nada?
La respuesta es que estamos es un buen camino de investigación pero todavía en sus inicios. Como siempre, desde Estados Unidos, se ha visto en la super-visión, un tratamiento ideal para el sector militar. Así, sabemos que las fuerzas armadas de algunos países, en su afán por dotar a sus hombres de mejoras físicas (Soldado Universal®), les han sometido a este tipo de cirugía con el fin de mejorar su visión a larga distancia, así como su visión nocturna. Posteriormente, ello se ha extrapolado a otros sectores, como el aeroespacial, el deportivo, etc.
¿Significa esto que la técnica Lasik se ha sustituido por la del Zyoptics o super-visión?
La respuesta es NO, rotundamente NO.
Los estudios de Jack Holladay (2002 USA), han evidenciado que el ojo, en su totalidad, y el cristalino, en particular, cambian de una forma notable con la edad, sin analizar otros factores que pueden incidir en este hecho. Por otra parte, se ha puesto en evidencia, que la córnea es la estructura ocular más estable a lo largo de la vida.
La pregunta del millón de $. ¿Vale la pena corregir las aberraciones de todo el globo ocular incidiendo sólo en la córnea?
La respuesta es bien sencilla, No, de una forma sistemática. Es decir, no es un tratamiento para todo el mundo, sino para aquellos casos que, como explicábamos anteriormente, no se pueden operar con la técnica Lasik clásica.
Y, si quiero ver más como los soldados mencionados anteriormente, ¿vale la pena que me opere?
Ésta es una pregunta difícil. Creo sinceramente, que en la actualidad es arriesgado utilizar esta técnica SOLO con el fin de incrementar de forma artificial nuestros propios límites, si estos ya son normales de base. Otro caso será que el paciente que con visión baja tenga, en esta técnica, la oportunidad de normalizarla como cualquier otra persona, es decir, ver el 100%.
Y decimos esto porque, si la premisa de mejorar es lo único que vale, tendríamos que pensar, por ejemplo, si para un joyero o cualquier profesional que necesita buena visión de cerca, vale la pena operarse de forma inversa , haciéndole miope para que vea más del 100 % de cerca y sin gafas, a expensas de que cuando levante la cabeza y mire adelante no vea mas que bultos. Creo que ni nuestra profesión, ni nuestras necesidades globales, justifican modificar nuestra vista artificialmente, de ningún modo.
Por otro lado, si alguien piensa lo contrario, yo le diría que, con esta finalidad, es mejor esperar a que esta tecnología mejore y podamos perfeccionar el conocimiento de la forma de eliminar las aberraciones oculares, no solo sobre la cornea, sino sobre el ojo entero como una unidad anatómica y funcional que es.
El pasado mes de marzo, en una reunión de Oftalmólogos Refractivos en Alicante, presididos por el Profesor Jorge Alió, la super-visión fue el tema a debate. Ya han aparecido nuevas ideas para mejorarla. Así, y según la edad del paciente, la combinación de la técnica aberrométrica aplicada sobre lentes artificiales cristalinianas (modificables, dado que su composición no es estática, sino dinámica), y mediante la aplicación de determinadas frecuencias de luz de onda, se modifica la curvatura de su córnea y su forma, mejorando la agudeza visual.
Por otro lado, también se ha podido constatar que los aparatos que miden las aberraciones oculares pueden mejorar extraordinariamente. En este sentido, es fácil darse cuenta de que no es lo mismo los aberrómetros oculares que, por ejemplo, los utilizados en los telescopios espaciales cuya capacidad es extraordinariamente mejor.
No quisiera acabar este artículo sin comentar que la técnica del Lasik sigue siendo la mejor opción para la corrección de la miopía, hipermetropía y astigmatismo de una forma generalizada en la población.
