La reticulación del colágeno corneal o Crosslinking (CXL) es una técnica que combina la luz UV (UV-A) y la riboflavina (vitamina B2) para causar una reacción fotoquímica que endurece mecánicamente la córnea al aumentar el número de enlaces cruzados en el colágeno que constituye su estructura.

El Crosslinking es el procedimiento que mejores resultados proporciona para el tratamiento del queratocono y otras ectasias corneales, y se estima que cada año se realizan 150,000 tratamientos.

Hoy en día, existen diferentes modalidades de esta tecnología utilizada para la reticulación del colágeno de la córnea y se ha aumentado la gama de aplicaciones.

El efecto del Crosslinking es casi inmediato y conduce a una rigidez mecánica de la córnea, en aproximadamente un 450%, y el efecto es detectable solo unas horas después del procedimiento.

La tasa de éxito del Crosslinking según la literatura médica es superior al 90%. El procedimiento es muy seguro

El Crosslinking se puede realizar a cualquier edad, pero lo hacemos con mayor frecuencia en personas de entre 6 y 60 años.

En el caso del queratocono transforma la rigidez del tejido corneal.  De hecho, el tejido conjuntivo en todos nuestros cuerpos se mantiene unido mediante enlaces cruzados, que son lo que le da fuerza mecánica al tejido corporal. La cantidad de enlaces cruzados aumenta con la edad, lo que explica por qué nuestros cuerpos se vuelven más rígidos en su vejez. Es probable que esta sea la misma razón por la que en la historia natural del queratocono clásico este deja de progresar más tarde en la vida: la córnea aumenta naturalmente con la edad la cantidad de enlaces cruzados.

Queratocono = número reducido de enlaces cruzados en su estructura

En el queratocono, el número de enlaces cruzados se reduce como resultado de la enfermedad, y esto reduce la fuerza biomecánica de la córnea, o en otras palabras, la debilita. La córnea se vuelve más y más delgada, lo que hace que sea menos capaz de contener la presión generada dentro del ojo, con esto la córnea se abomba lentamente hacia adelante aumenta su curvatura y podría producir cicatrices que afecten permanentemente la visión del paciente, eventualmente asume una forma similar a la del cono.

El trasplante de córnea es un tratamiento indicado en aquellos casos que la visión está afectada por una alteración a nivel de la transparencia, forma o espesor corneal. Patologías que afectan a la transparencia serían todas aquellas que provoquen una cicatriz:

El Crosslinking puede detener la progresión de las ectsaias corneales, no solo el queratocono, sino también la degeneración marginal pelúcida (DMP) y la ectasia post-LASIK.

En términos generales, realizar este procedimiento tiene sentido cuando la enfermedad sigue progresando. Esta situación se detecta por el cambio en la pérdida en la calidad de la visión secundario a un aumento de la miopía o el astigmatismo asociado a un cambio de la topografía corneal.

La cuestión de cuándo realizarlo está estrechamente relacionada con la edad del paciente, pero otros factores también influyen en el proceso de toma de decisiones.

El queratocono es una enfermedad de los jóvenes y es más común y más agresivo en niños (8 a 15 años) y adolescentes (10 a 19 años). Por lo tanto, es muy importante llevar a cabo controles de seguimiento regulares aquí. Este grupo de edad en particular requiere especial cuidado y atención porque el riesgo de complicaciones postoperatorias, como la infección, puede aumentar considerablemente. A diferencia de los adultos, los niños y adolescentes se someterán inmediatamente al procedimiento  tan pronto como se diagnostica claramente el queratocono. La tasa de éxito de este protocolo convencional y a pesar de ser el más “lento” es más del 95%.

Cuanto mayor sea la edad, mayor será la probabilidad de que el queratocono deje de progresar. Por lo general, la progresión del queratocono disminuye a partir de los 35 años, y rara vez vemos casos de queratocono clásico progresivo a los 60 años. Pero estos son valores generales, no valores absolutos. Todo el mundo envejece a un ritmo diferente.

Esto significa que, en general, no operamos en adultos hasta que la progresión de la enfermedad se haya detectado claramente mediante mediciones de topografía corneal. Sin embargo, tenemos una forma de analizar la historia visual pasada de un paciente: las gafas antiguas y las prescripciones de gafas que los ópticos pueden contar son una historia valiosa que nos relatan sobre la historia pasada. Si vemos cambios históricos en el astigmatismo o miopía, entonces esto es una indicación de que la enfermedad todavía está activa.

• En función de lo que se frote los ojos

Es probable que esto sea un factor que acelera la progresión de la enfermedad de la córnea. Si se frota los ojos con frecuencia, revisaremos sus córneas con más frecuencia.

• En función de los estrógenos

La hormona sexual femenina causa que el tejido conectivo del cuerpo se ablande o pierda su fuerza ténsora, y esto incluye a la córnea.

Si una paciente con queratocono se queda embarazada, se debe tener especial cuidado.

• En función de la hormona tiroidea

Un trabajo reciente, ha demostrado que la hormona tiroidea (en particular niveles bajos, conocido como hipotiroidismo) también puede desempeñar un papel en el queratocono e intensificar la enfermedad.

En principio no hay inconveniente y se recomienda repetir a los seis meses:

• cuando la terapia no responde en seis meses
• cuando la córnea se deteriora después del procedimiento
• cuando el efecto se diluye al cabo de unos años

Cuanto más joven sea el paciente en la primera sesión de tratamiento, mayor será la probabilidad de que necesite un segundo tratamiento después de 7 a 8 años.

La córnea se reconstruye por completo cada 7-8 años, cosa que implica que significa es que no quedan más enlaces cruzados originales en la córnea tratada después de este tiempo.

Si los pacientes eran muy jóvenes en el momento de la primera cirugía, todavía lo son después de 7 a 8 años para que el queratocono vuelva a resurgir.

Suele producirse cuando el párpado no cierra correctamente (lagoftalmos), cosa que impide la correcta lubricación de la córnea y, por tanto, ocasiona sequedad y erosión.

Las infecciones corneales por bacterias se producen por alguna pequeña pequeña lesión o erosión que facilita la entrada de la bacterias, hongos o parásitos a través del tejido corneal.

Estas lesiones pueden ser originadas por un mal uso de las lentes de contacto.

Este tipo de infecciones deben ser tratadas urgentemente porque, en otro caso, pueden provocar úlceras y efectos secundarios graves.

Se origina por factores alergógenos aéreos o de contacto.

Se debe a la irritación o quemadura de la córnea por la radiación ultravioleta del sol.

Se produce por caustificación o contacto con otras sustancias irritantes o abrasivas.

Suele producirse cuando el párpado no cierra correctamente (lagoftalmos), cosa que impide la correcta lubricación de la córnea y, por tanto, ocasiona sequedad y erosión.

El trasplante de córnea es un tratamiento indicado en aquellos casos que la visión está afectada por una alteración a nivel de la transparencia, forma o espesor corneal. Patologías que afectan a la transparencia serían todas aquellas que provoquen una cicatriz:

El uso de luz ultravioleta y vitamina B2 (riboflavina) para esterilizar superficies y soluciones no es nuevo. Esta combinación se ha utilizado durante décadas en la medicina y en la industria química. Por ejemplo, la cantidad de microbios en las grandes piscinas olímpicas a menudo se reduce con la vitamina B2 y la luz solar. Además, la tecnología se ha utilizado durante años para reducir la cantidad de bacterias en las transfusiones de sangre. También existía la tecnología SODIS (Desinfección solar) desarrollada por ETH Zurich para reducir la carga del agua potable con microbios.

La luz UV y la vitamina B2 son los componentes en el CXL de la córnea, que se ha utilizado desde 2002 para el tratamiento del queratocono. Entonces surgió la pregunta de si el método también podría usarse para las infecciones de la córnea o queratitis infecciosas y diferentes estudios arrojaron buenos resultados.

Hay varias razones para usar este nuevo método:

• Infecciones mixtas: En muchos países del mundo, las infecciones corneales no son bacterianas sino mixtas, que son causadas por bacterias y hongos. Los antibióticos solo combaten las bacterias, mientras que el Crosslinking de pack mata bacterias y hongos.
• Dilema terapéutico y de diagnóstico: al comienzo de una infección es muy difícil evaluar si la infección es causada por bacterias u hongos. En consecuencia, es difícil seleccionar la terapia adecuada. El Crosslinking de pack simplifica el enfoque al matar simultáneamente bacterias y hongos.
• Carga financiera: en muchos países del mundo, la infección corneal no puede tratarse con éxito por razones financieras. Los costos con este método son menores debido a la reducción de la cantidad de medicación que a y las visitas médicas necesarias.

El 90% de la población mundial presenta marcadores sanguíneos que indican contagio por el virus. A los 5 años de edad prácticamente el 60% de la población ha sido infectada por VHS. El contagio se produce por contacto directo, siendo la principal puerta de entrada las mucosas y la piel.

Normalmente en el 94-99% de los casos , la infección en el primer contacto con el virus ocurre en la infancia y es asintomática, sin manifestaciones clínicas, pero todos los pacientes se convierten en portadores con latencia del virus a nivel de los ganglios. A partir de aquí pueden aparecer episodios de activación del virus con diferente sintomatología dependiendo de la localización.
Aproximadamente un tercio de la población mundial padece herpes labial o dermatitis recurrentes.

Las secuelas clínicas de la infección herpética son el resultado de la recurrencia de la enfermedad y de la respuesta inmunológica asociada en cada episodio. Actualmente no se conoce completamente qué papel juega el estado inmunológico del paciente para favorecer o no la reactivación herpética. Pero sí sabemos que a más episodios mayor porcentaje de recurrencia: tras el segundo episodio, el 70-80% de los pacientes presentarán recurrencias a los 10 años.

Clínicamente el herpes puede afectar a todas las estructuras oculares apareciendo múltiples entidades clínicas: blefaritis, conjuntivitis, queratitis, uveítis, retinitis.

La conjuntivitis folicular recurrente acompañada de afectación palpebral constituye la forma más frecuente, 83%, de recurrencia herpética ocular. (5) La conjuntivitis clínicamente suele ser indistinguible de otras conjuntivitis víricas y en el párpado aparecen vesículas cutáneas en la zona afectada que evolucionan a costras.

Desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico la afectación de la córnea por parte del herpes es una de las entidades más desafiantes. La queratitis herpética recurrente es típicamente unilateral y puede manifestarse en diversos cuadros clínicos según las capas corneales afectadas y según la entidad sea por la infección directa del virus o por la respuesta inmune del huésped ante la infección. La forma más común de presentación de la queratitis herpética es la denominada úlcera dendrítica que es una lesión lineal y ramificada de las capas más superficiales. Las manifestaciones clínicas más habituales de todos estos cuadros son el enrojecimiento ocular, el dolor, la fotofobia y la afectación de la visión.

Tal y como hemos comentado el problema del VHS es la latencia indefinida con recurrencias clínicas que llevan a potenciales secuelas corneales como son las cicatrices o leucomas con un amplio rango de presentación que va desde las opacidades leves superficiales, frecuentemente descritas como “figuras fantasma” o “huellas”, a las opacidades densas con adelgazamiento y disminución de la agudeza visual. La duración de la inflamación, la estructura viral y el número de episodios están relacionados con la severidad de la cicatriz, aunque existe variabilidad según la respuesta inmune de cada paciente pudiendo encontrar leucomas densos tras el primer episodio o mínima cicatrización después de varios brotes.

Otra de las secuelas es la pérdida de sensibilidad corneal, alteración de las terminaciones nerviosas, que puede llevar a la aparición de úlceras corneales, denominadas neurotróficas, causadas por la baja capacidad reparadora que tiene el tejido por la alteración de la inervación.

Tanto en la infección herpética ocular primaria como en la recurrente el diagnóstico se basa en el examen clínico oftalmológico, pero existen diferentes pruebas de laboratorio que pueden ayudarnos en la confirmación: cultivo, tinciones, PCR, serologías.

Uno de los grandes problemas en el tratamiento de las queratitis herpéticas es la falta de estandarización. Aparte de existir múltiples formas clínicas de manifestación de la enfermedad herpética corneal encontramos, con frecuencia, una gran diversidad de pautas terapéuticas. En los últimos años distintos trabajos realizados en el “Herpetic Eye Disease Study “(HEDS) con respecto al tratamiento y la profilaxis de las queratitis herpéticas han ayudado a clarificar ciertos aspectos y han permitido establecer un protocolo terapéutico más homogéneo y basado en la evidencia para muchas de estas formas de queratitis. Dependiendo del cuadro clínico se usan esencialmente antivíricos de forma local o sistémica, comprimidos, y corticoesteroides.

El tratamiento quirúrgico puede ser necesario durante la fase aguda de la enfermedad (en aquellos casos que no han respondido satisfactoriamente al tratamiento médico), o para eliminar las secuelas residuales y mejorar así la visión, varios meses o años después de la queratitis.

Técnicas como la tarsorrafia o el trasplante de membrana amniótica en casos de úlceras tróficas persistentes; el recubrimiento conjuntival en queratitis refractarias al tratamiento.

Pero, sin duda, la principal indicación quirúrgica en las queratitis herpéticas es el trasplante corneal con finalidad óptica, normalmente programado meses o años después del episodio agudo, algunos autores recomiendan esperar un mínimo de 6 meses sin actividad.
El pronóstico tras la queratoplastia penetrante varía según el estado de la córnea receptora y los porcentajes de supervivencia disminuyen, incluso a corto-medio plazo, cuando existe vascularización corneal, perforación corneal o glaucoma asociado. También puede existir recidiva de la queratitis en la córnea trasplantada, por este motivo debería realizarse profilaxis con antivíricos orales en todos los pacientes intervenidos de queratoplastia durante 6-12 meses.

La enfermedad herpética ocular es todo un reto en la práctica diaria de la consulta oftalmológica donde la instauración precoz del tratamiento adecuado puede ayudarnos a disminuir las secuelas y los efectos secundarios que éstas conllevan a los pacientes.