Towne i Schalow van desenvolupar l’any 1950 el model matemàtic en el qual estipulaven els requisits per a l’emissió estimulada de radiació, és a dir les bases del làser, paraula que està composta per les inicials de les paraules angleses “ Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”, o sigui amplificació de la llum per emissió estimulada de radiació.
En altres paraules el làser no és més que llum altament organitzada, també denominada coherent.
La llum coherent o làser té tres característiques fonamentals:
a) Monocromàtica, tots els rajos lluminosos, tenen el mateix color.
b) Els seus rajos lluminosos tenen la mateixa longitud d’ona.
c) Els seus rajos lluminosos estan orientats en una mateixa adreça.
L’avantatge de la llum coherent és que és un mitjà molt efectiu per transportar energia a un punt específic. Gràcies a que moltes estructures de l’ull són transparents per a la llum visible el làser es converteix en una excel·lent eina pel oftalmólogo.
L’any 1960, Theodore Maiman, va desenvolupar el primer làser, un làser de robí, aquest làser va produir un tipus de llum que mai abans havia existit. Posteriorment, va aparèixer el primer làser continu, el làser d’heli-neó descrit per Ali Javan en 1961.
El primer que va investigar els efectes del làser sobre l’ull va ser Milton Zaret en 1960, qui ho va fer sobre la retina i iris d’un conill.
LÀSER ARGÓN
Amb el descobriment del làser de argón a mitjan 1960, es va veure que la llum d’aquest làser era útil per tractar lesions del fons d’ull. Entre els avantatges del làser de argón es troba la gran quantitat d’energia lluminosa que pot produir, el que pot enfocar-se perfectament i el que pugui subministrar-se o bé de forma contínua o ben fraccionada, amb temps d’aplicació que el oftalmólogo pot sempre controlar.
El làser de argón és potser el més utilitzat en oftalmologia, emet dues longituds d’ona diferents, la blava-verda (488-514nm) i la monocromàtica verda (514nm), ambdues longituds d’ona són absorbides per la melanina i l’hemoglobina.
Accions del làser argón sobre les estructures oculars
La seva acció és tèrmica i produeix una fotocoagulación en els teixits oculars sobre els quals actua, per
aquesta raó la principal indicació d’aquest làser se centra en la retina, encara que fora d’aquesta zona s’han buscat unes altres amb poc èxit:
– tractament distiquiasis recidivante.
– tractament pterigion.
– tractament neovasos i tumors melánicos en còrnia.
1. Pupiloplastia
Consisteix en la modificació de la grandària i forma de la pupil·la mitjançant l’aplicació de la fotocoagulación sobre l’iris. En la trucada fotomidriasis el que es pretén és dilatar una pupil·la que no dilata amb els fàrmacs habituals, avui dia és poc utilitzat.
2. Gonioplastia
Té per objecte aconseguir un aplanamiento i contracció de la perifèria de l’iris per aconseguir un eixamplament de l’angle.
La utilitat d’aquesta tècnica pot ser qüestionada com a tractament aïllat, però pot ser útil quan es combina amb tractament mèdic, amb la iridectomía amb làser i amb la trabeculoplastia.
3. Trabeculoplastia
Mitjançant aquesta tècnica es practiquen una sèrie de cremades no penetrants en la cara interna de la malla trabecular amb l’objecte d’obrir-la i facilitar amb això la sortida de l’humor aquós des de l’interior de l’ull. El tractament pot realitzar-se amb làser argón o díode.
Trabeculoplastia amb làser argón.
a) focus correcte apuntat amb un feix rodó
b) focus incorrecte apuntat amb un feix oval.
A causa que existeix la possibilitat que es presentin elevacions tensionales després del tractament és aconsellable un control rigorós del pacient durant 48 hores. Aquestes elevacions poden presentar-se poques hores després del tractament fins a diversos dies o setmanes després del mateix.
La principal indicació és en el glaucoma primari d’angle obert (GPAA) que no es pot controlar amb la màxima medicació tolerada i com un intent per evitar la cirurgia.
En el GPAA la taxa d’èxit inicial és d’un 75-85%. La reducció mitjana de la pressió intraocular (PIO) és d’un 30%La trabeculoplastia amb làser díode dóna resultats similars a la trabeculoplastia amb làser argón.
4. Retina
L’objectiu de la teràpia amb làser és produir una cremada terapèutica en un àrea preseleccionada de la retina alhora que es causa una lesió mínima al teixit circumdant.
Fonamentalment s’usen tres tipus de lents per la fotocoagulación del fons d’ull: la tipus Goldman, la panfundoscópica i la lent de McLean.
Les principals indicacions de la fotocoagulación retiniana amb làser argón són:
a) Retinopatia diabètica
La retinopatia diabètica (RD) és la causa més freqüent de ceguesa en les persones entre els 20 i 65 anys d’edat
El bon control metabòlic de la diabetis no evitarà la RD, encara que retarda el seu desenvolupament en alguns anys.
La maculopatía diabètica és la causa més comuna d’alteració visual en els pacients diabètics. Tots els ulls amb edema macular clínicament significatiu haurien de ser valorats per al seu tractament amb fotocoagulación amb làser independentment del grau d’agudesa visual perquè el tractament redueix el risc de pèrdua visual en un 50%.
Hauria de remarcar-se que el principal objectiu del tractament és preservar la visió actual del pacient; només al voltant del 15% dels ulls mostren millorança. En alguns casos, l’edema pot trigar fins a 4 mesos a resoldre’s pel que no s’hauria de plantejar un nou tractament de forma prematura.
b) Profilaxi del despreniment de retina
Les principals causes que condueixen al despreniment de retina (DR) són els esquinçaments per tracció vítria, les degeneracions en estacada i els forats retinianos.
Encara que, si es donen les circumstàncies adequades, la majoria dels trencaments retinianas poden causar DR, algunes són més perilloses que unes altres.
Hi ha una sèrie de factors que cal tenir en compte en la selecció dels pacients per al tractament profiláctico del DR:
– Un trencament gran és més perillosa que una petita.
– Els esquinçaments simptomàtics són més perillosos que els que es detecten per casualitat.
– Els trencaments superiors són més perilloses que les inferiors.
– La pigmentació al voltant d’un trencament retiniana indica que és vella i el risc de DR és baix.
– Els pacients miopes tenen major tendència al DR, per la qual cosa els trencaments en miopes han de ser més considerades que una lesió idèntica en un ull no miope.
– Qualsevol trencament o degeneració predisponente hauria de tenir-se molt en compte si el pacient té història familiar de Dr.
– Les malalties sistémicas que s’associen amb un major risc de DR són la síndrome de Marfan, la síndrome de Stickler i la síndrome de Ehlers-Danlos.
NEODIMI YAG LASER
Aquest tipus de Làser actua completament diferent al de Argón, emet en una longitud d’ona de 1064 nanometros, no genera calor i la seva acció es basa en la producció d’una ruptura o cort en els teixits oculars, que es coneix com fotodisrrupción.
1. Iridotomia
En 1976 Fankhauser utilitza el làser de Nd-Yag per a les iridotomies en experimentació animal, la qual cosa permetrà en 1978 començar a utilitzar-les en l’home.
Al no dependre aquest làser de l’existència o no de melanina, resulta molt eficaç en els teixits poc pigmentados.
Està indicada en tots els casos en què existeixi un bloqueig pupil·lar relatiu o anatòmic per crear una comunicació entre la càmera anterior i posterior.
S’utilitza de manera profiláctica en cas de glaucoma agut de l’ull congènere o en casos de glaucoma maligne contralateral.
Complicacions que poden aparèixer després de la iridotomia són:
– Augment de pressió intraocular. Sol aparèixer en les dues primeres hores després del tractament, se soluciona mantenint la teràpia antiglaucomatosa.
– Hemorràgies. Són petites hemorràgies, encara que en algun cas s’han descrit hipemas.
– Uveítis. Es pot observar reacció inflamatoria en la càmera anterior durant la primera hora després del làser.
2.Capsulotomía
La opacificación de la càpsula posterior (CP) apareix després de la cirurgia de cataractes, a causa d’això es produeix una disminució de l’agudesa visual, que se soluciona amb la capsulotomía amb làser yag. La opacificación de la CP sembla més ràpidament i amb major freqüència com més jove és la persona.
Poden aparèixer complicacions després de la capsulotomía, entre les quals cal destacar:
a) Lesió de la lent.
b) Elevació de la tensió ocular.
c) Edema quístico de la màcula.
d) Despreniment de retina.
LÀSER EXCIMER
Trokel, Srinivasan i Braren van publicar per primera vegada en 1983 l’aplicació d’un làser excimer sobre la còrnia.
El làser excimer de fluorur de argón emet una longitud d’ona de 193 nanómetros, la seva acció es basa a remoure fraccions micrométricas de teixit corneal que es coneix com fotoablación. La importància d’aquesta acció és que es realitza sense produir lesions en el teixit estromal adjacent, per aquesta circumstància no es produeixen alteracions en la transparència de la cornea.
La fotoablación aconseguida amb el làser excimer és de gran precisió i depenent de la quantitat de teixit que s’elimini, es pot modelar la cornea i eliminar els defectes refractius presents (miopia, hipermetropía i astigmatisme). El làser excimer és potser el més conegut pels pacients.
Existeixen nombrosos manufacturadores de làser excimer que podem classificar en tres tipus: d’espot gran, d’escombratge d’esquerda i d’espot ràpid. Cada làser té característiques particulars segons el seu tipus d’admissió i homogeneïtat, grandària de l’emissió i energia i grandària de la zona òptica.
Cada làser varia també depenent de les seves capacitats per a correcció miópica i hipermetrópica.
En general, el maquinari i el programari dels làser estan subjectes a freqüents modificacions amb la intenció de millorar les característiques de l’emissió i els patrons d’ablació.
La utilització del làser excimer mitjançant el Lasik (laser in situ keratomileusis) és la tècnica quirúrgica més coneguda i utilitzada per corregir els defectes refractius. En 1991 La Universitat de Creta i el Vardinoyannion Eye de Creta dissenyen, desenvolupen i presenten el LASIK, que suposava una considerable millora respecte al PRK. Aquesta tècnica consistia a tallar un fi lentículo, després aplicar el làser per tallar dins de la còrnia, i finalment, tornar a col·locar de nou el lentículo, quedant perfectament integrat en la superfície de la còrnia, la qual cosa permetia una bona cicatrització i sense molèsties. Actualment la tècnica LASIK s’ha convertit en l’opció més segura i eficaç per solucionar els problemes refractius. Més d’1.000.000 de persones al món ja han recorregut a aquesta tècnica per eliminar la dependència de les seves ulleres i lentillas
Aquesta tècnica suposa un gran avanç respecte a les cirurgies refractives que s’aplicaven fa uns anys, ja que és una cirurgia ambulatoria, és un mètode segur i precís i es poden operar tots dos ulls alhora.
Dr. J. Mauricio N. Col. 19374
