Malalties de la còrnia

Informa't sense compromís!

    La còrnia

    La còrnia és un teixit ocular transparent, situat en el pol anterior de l’ull, que protegeix l’iris i el cristal·lí i, juntament amb aquest últim, enfoca les imatges en la retina, actuant com una lent refractiva. Per tant, problemes de transparència o deformitat en la còrnia, perjudiquen la projecció de les imatges en la retina, i, conseqüentment, la visió.

    Patologies relacionades

    Conjuntivitis

    Ull sec

    Pterigion

    Queratocon

    Queratitis

    test de alergia ocular

    Conjuntivitis

    La conjuntivitis és la inflamació de la membrana mucosa que recobreix la superfície de la part anterior de l’ull i la superfície interna de les parpelles. La seva tipologia varia en funció del factor que l’ocasiona, podent ser de tipus:

    • Al·lèrgic (ocasionada per alergógenos)
    • Papil·lar (ocasionada per intolerància a cossos estranys com les lents de contacte)
    • Bacterià (ocasionada per un bacteri)
    • Víric (ocasionada per un virus)

    Ull sec

    L’ull sec és una patologia que es produeix a conseqüència de l’alteració de la pel·lícula lagrimal que recobreix l’ull, cosa que danya la seva superfície externa ocasionant:

    • sensació de picor
    • sensació de coïssor
    • sensació de arenilla
    • dificultat per a obrir els ulls als matins
      lleugera sensació de visió borrosa

    Aquesta patologia representa un 30% del total de consultes en els serveis d’oftalmologia i és més freqüent a partir dels 40 anys.

    Proves diagnòstiques

    Descobreix les proves diagnòstiques per a la sequedat ocular.

    Pterigion

    Què és

    El pterigium, també conegut com a “palmera” o “ungla”, és una proliferació benigna del teixit subconjuntival (part blanca de l’ull) que creix sobre la còrnia. Sol ser un important problema estètic que a més produeix molèsties freqüents com a ull vermell, ull sec i sensació de sorra. Ocasionalment, el seu creixement pot arribar a produir disminució de la visió per astigmatisme o perquè pot arribar a cobrir l’eix visual.

    Causes del pterigion

    A pesar que hi ha molts estudis científics sobre el pterigium, el seu origen no està del tot clar, encara que aquesta relacionat amb l’exposició prolongada al sol i components hereditaris.

    Com es tracta el pterigion?

    Com a tractament simptomàtic es recomanen ulleres de sol i gotes lubrificants oculars per a disminuir la sensació de sequedat i millorar l’enrogiment ocular, però no frenen el seu creixement sobre la còrnia.

    El tractament definitiu per al pterigium és la cirurgia, és a dir la exerésis del pterigium. És una tècnica segura perquè només tracta la superfície ocular i no implica cirurgia intraocular.

    No té riscos per a la visió i la seva única complicació possible és el risc de recidiva (que torni a sortir), que pot arribar a ser del 10% segons la tècnica quirúrgica emprada.

    Nosaltres emprem la tècnica de exerésis amb autoinjerto conjuntival (sense sutures) la taxa de recidiva de les quals és la més baixa. En el cas d’una recidiva, és possible el tractament amb injeccions subconjuntivales que frenen el creixement. És possible tornar a operar.

    En definitiva, el pterigium és una patologia de la superfície molt molesta tant des del punt de vista de símptomes com a estètic que té una solució definitiva amb una intervenció segura i senzilla a les mans adequades.

    Queratocono

    Què és

    L’estructura interna de la còrnia conté fibra de col·lagen. El col·lagen és una proteïna allargada que, si s’altera, produeix una modificació en la superfície de la còrnia, que va perdent la seva curvatura esfèrica i adquirint forma cònica, cosa que va distorsionant la les imatges captades per l’ull i minvant la visió de manera progressiva.
    Sol aparèixer a la pubertat i anar evolucionant i pot afectar un únic ull o els dos, cas més freqüent.

    Símptomes del queratocon

    • Augment sobtat i sostingut de l’astigmatisme és el primer signe d’alerta
    • Picor i al·lèrgies en els ulls
    • Fotofòbia (la llum molesta molt)
    • Mala visió nocturna

    Causes del queratocon

    • Desconeguda. S’està estudiant la seva relació amb al · lèrgies oculars, lents de contacte inadequades o micrtraumatismos constants sobre la còrnia.
    • Hereditària en un 25% de casos

    Quin és el tractament del queratocon?

    L’abordatge d’aquesta patologia ocular té diverses fases, en funció del grau de desenvolupament de la mateixa:
    1. Quan es manifesta, l’agudesa visual millora amb l’ús d’ulleres
    2. Quan l’astigmatisme irregular arriba al punt en què les ulleres ja no són suficients, es recorre a les lents de contacte. El tipus de lent a triar variarà en funció del cas però solen seleccionar lents rígides permeables al gas.
    3. Quan l’agudesa visual és dolenta, encara amb lents de contacte, l’única opció possible per aturar la progressió de la malaltia, és el trasplantament de còrnia (queratoplàstia lamelar penetrant).
    4. En les fases 1 i 2, pot ser necessari reforçar quirúrgicament el teixit corneal mitjançant la col·locació d’anells intraestomales o mitjançant la tècnica del Crosslinking.

    Causas

    La reticulación del colágeno corneal o Crosslinking

    Qué es

    La reticulació de l’col·lagen corneal o crosslinking (CXL) és una tècnica que combina la llum UV (UV-A) i la riboflavina (vitamina B2) per causar una reacció fotoquímica que endureix mecànicament la còrnia a l’augmentar el nombre d’enllaços creuats en el col·lagen que constitueix la seva estructura.

    El crosslinking és el procediment que millors resultats proporciona per al tractament de l’queratocon i altres ectàsies corneals, i s’estima que cada any es realitzen 150.000 tractaments.

    Avui dia, hi ha diferents modalitats d’aquesta tecnologia utilitzada per a la reticulació de l’col·lagen de la còrnia i s’ha augmentat la gamma d’aplicacions.

    L’efecte de l’crosslinking és gairebé immediat i condueix a una rigidesa mecànica de la còrnia, en aproximadament un 450%, i l’efecte és detectable només unes hores després de l’procediment.

    La taxa d’èxit de l’crosslinking segons la literatura mèdica és superior a l’90%. El procediment és molt segur

    El crosslinking es pot realitzar a qualsevol edat, però ho fem amb major freqüència en persones d’entre 6 i 60 anys.

    En el cas de l’queratocon transforma la rigidesa del teixit corneal. De fet, el teixit conjuntiu en tots els nostres cossos es manté unit mitjançant enllaços creuats, que són el que li dóna força mecànica a el teixit corporal. La quantitat d’enllaços creuats augmenta amb l’edat, el que explica per què els nostres cossos es tornen més rígids en la seva vellesa. És probable que aquesta sigui la mateixa raó per la qual en la història natural de l’queratocon clàssic aquest deixa de progressar més tard en la vida: la còrnia augmenta naturalment amb l’edat la quantitat d’enllaços creuats.

    Queratocon = nombre reduït d’enllaços creuats en la seva estructura

    En el queratocon, el nombre d’enllaços creuats es redueix com a resultat de la malaltia, i això redueix la força biomecànica de la còrnia, o en altres paraules, la debilita. La còrnia es torna més i més prima, el que fa que sigui menys capaç de contenir la pressió generada dins de l’ull, amb això la còrnia es bomba lentament cap endavant augmenta la seva curvatura i podria produir cicatrius que afectin permanentment la visió de l’pacient, eventualment assumeix una forma semblant a la del con.

    Procediment de l'crosslinking

    El trasplante de córnea es un tratamiento indicado en aquellos casos que la visión está afectada por una alteración a nivel de la transparencia, forma o espesor corneal. Patologías que afectan a la transparencia serían todas aquellas que provoquen una cicatriz:

    El tractament es realitza amb anestèsia local i es divideix en 3 passos:

    Etapa 1: Saturació de la còrnia amb vitamina B2 (riboflavina)

    A causa que la vitamina B2 és una molècula gran, no pot penetrar fàcilment la barrera epitelial de la còrnia. Al CXL clàssica (és a dir, el protocol de Dresden o epi – off), eliminem al voltant de 8 mm (diàmetre) de la capa epitelial de la còrnia (l’epiteli). Això es pot fer manualment, mitjançant una fulla EBK (queratectomia Epi-Bowman) o amb el làser d’excímer.

    En casos molt rars, de vegades vam realitzar un CXL modalitat de epi-on.

    Etapa 2: Irradiació amb UV-A

    Aquest pas és completament indolor. Depenent de l’edat, la intensitat de la malaltia, el gruix de la còrnia, la velocitat de progressió i qualsevol altre factor (embaràs planificat / imminent, trastorn de la tiroide), podem triar una intensitat diferent per al tractament del seu ull.

    Etapa 3: Seguiment postoperatori.

    Això és extremadament important perquè la intervenció primerenca pot tractar qualsevol efecte indesitjable (molt rar) immediatament. A més, cada persona té diferents taxes de velocitat de cicatrització de ferides; el procés de curació de ferides massa intens pot necessitar ser controlat mitjançant la utilització de teràpia coadjuvante.

    Quan fer un crosslinking?

    El crosslinking pot aturar la progressió de les ectsaias corneals, no només el queratocon, sinó també la degeneració marginal pel·lúcida (DMP) i la èctasi post-LASIK.

    En termes generals, realitzar aquest procediment té sentit quan la malaltia segueix progressant. Aquesta situació es detecta pel canvi en la pèrdua en la qualitat de la visió secundari a un augment de la miopia o l’astigmatisme associat a un canvi de la topografia corneal.

    La qüestió de quan realitzar-està estretament relacionada amb l’edat de l’pacient, però altres factors també influeixen en el procés de presa de decisions.

    El queratocon és una malaltia dels joves i és més comú i més agressiu en nens (8 a 15 anys) i adolescents (10 a 19 anys). Per tant, és molt important dur a terme controls de seguiment regulars aquí. Aquest grup d’edat en particular requereix especial cura i atenció perquè el risc de complicacions postoperatòries, com la infecció, pot augmentar considerablement. A diferència dels adults, els nens i adolescents se sotmetran immediatament a l’procediment tan aviat com es diagnostica clarament el queratocon. La taxa d’èxit d’aquest protocol convencional i tot i ser el més “greu” és més de l’95%.

    Com més gran sigui l’edat, major serà la probabilitat que el queratocon deixi de progressar. En general, la progressió de l’queratocon disminueix a partir dels 35 anys, i poques vegades veiem casos d’queratocon clàssic progressiu als 60 anys. Però aquests són valors generals, no valors absoluts. Tothom envelleix a un ritme diferent.

    Això vol dir que, en general, no operem en adults fins que la progressió de la malaltia s’hagi detectat clarament mitjançant mesuraments de topografia corneal. No obstant això, tenim una forma d’analitzar la història visual passada d’un pacient: les ulleres antigues i les prescripcions d’ulleres que els òptics poden comptar són una història valuosa que ens relaten sobre la història passada. Si veiem canvis històrics en l’astigmatisme o miopia, llavors això és una indicació que la malaltia encara està activa.

    • En funció del que es fregui els ulls

    És probable que això sigui un factor que accelera la progressió de la malaltia de la còrnia. Si es frega els ulls amb freqüència, revisarem les seves còrnies amb més freqüència.

    • En funció dels estrògens

    L’hormona sexual femenina causa que el teixit connectiu de el cos s’estovi o perdi la seva força tensora, i això inclou a la còrnia.

    Si una pacient amb queratocon es queda embarassada, s’ha de tenir especial cura.

    • En funció de l’hormona tiroïdal

    Un treball recent, ha demostrat que l’hormona tiroïdal (en particular nivells baixos, conegut com hipotiroïdisme) també pot tenir un paper en el queratocon i intensificar la malaltia.

    Es pot repetir el crosslinking?

    En principi no hi ha inconvenient i es recomana repetir als sis mesos:

    • quan la teràpia no respon en sis mesos
    • quan la còrnia es deteriora després de l’procediment
    • quan l’efecte es dilueix a l’cap d’uns anys

    Quant de temps dura l’efecte d’un crosslinking?

    Com més jove sigui el pacient en la primera sessió de tractament, major serà la probabilitat que necessiti un segon tractament després de 7 a 8 anys.

    La còrnia es reconstrueix per complet cada 7-8 anys, cosa que implica que significa és que no queden més enllaços creuats originals a la còrnia tractada després d’aquest temps.

    Si els pacients eren molt joves en el moment de la primera cirurgia, encara ho són després de 7 a 8 anys perquè el queratocon torni a ressorgir.

    Queratitis

    La queratitis és una inflamació de la còrnia, la part transparent de l’ull que cobreix l’iris, la pupil·la i la cambra anterior que, juntament amb el cristal·lí, refracten la llum, per tant, alteracions de la superfície corneal, produeixen defectes refractius com la miopia, hipermetropia o astigmatisme.

    Símptomes de la queratitis

    • Dolor ocular
    • Enrogiment de l’ull
    • Llagrimeig
    • Fotofòbia
    • En els casos més greus pot afectar l’agudesa visual i produir úlceres de diversa consideració

    Tractament

    El seu tractament és divers, en funció del seu origen però sí que és necessari consultar a l’oftalmòleg al més aviat possible. Per a prevenir-la es poden seguir els següents consells:

    • Utilitzar ulleres de protecció solar adequada
    • Utilitzar ulleres de natació en piscines
    • Seguir acuradament les instruccions d’ús i higiene de lents de contacte proporcionades per l’optometrista
    • Acudir a l’oftalmòleg davant qualsevol arrap, ferida o contusió ocular
    • Utilitzar llàgrimes artificials si es tenen problemes de sequedat ocular

    Causes

    Queratitis per exposició

    Sol produir-se quan la parpella no tanca correctament (lagoftalmos), cosa que impedeix la correcta lubricació de la còrnia i, per tant, ocasiona sequedat i erosió.

    Queratitis d'origen infecciós

    Les infeccions corneals per bacteris es produeixen per alguna petita petita lesió o erosió que facilita l’entrada de la bacteris, fongs o paràsits a través del teixit corneal.

    Aquestes lesions poden ser originades per un mal ús de les lents de contacte.

    Aquest tipus d’infeccions han de ser tractades urgentment perquè, altrament, poden provocar úlceres i efectes secundaris greus.

    • Queratitis per infecció bacteriana. En aquest últim cas, els bacteris responsables solen ser el Staphylococcus aureus i la Pseudomonas aeruginosa.
    • Queratitis per infecció fúngica (fongs). En aquest caso és un fongo el que infecta la còrnia. El més freqüent és el de la família Fusarium.
    • Queratitis per infecció per amebes. La més freqüent és la Acanthamoeba i el contagi sol produir-se en piscines o aigües no prou purificades.
    • Queratitis per infecció vírica. Solen ser produïdes per un herpes. Pot produir úlceres dendrítiques

    Queratitis al·lèrgica

    S’origina per factors al·lergògens aeris o de contacte.

    Fotoqueratitis

    Es deu a la irritació o cremada de la còrnia per la radiació ultraviolada del sol.

    Queratitis per tòxics

    Es produeix per caustificació o contacte amb altres substàncies irritants o abrasives.

    Síndrome de disfunció del cristal·lí

    Què és

    Després d’anys de visió estable i clara, ¿ara està experimentant problemes amb brillantor, nitidesa i visió borrosa?

    Aquesta disminució de la visió pot ser degut a l’envelliment normal de la lent intraocular o cristal·lí anomenat Síndrome de Disfunció o SDC.

    SDC és una afecció comuna relacionada amb l’edat en què la lent natural intraocular (cristal·lí) dotada de dues característiques òptiques principals:

    1. a) la d’enfocament per distància llunyana o pròxima
      b) i transparència; es perden progressivament

    Primer decau la flexibilitat de les fibres de col·lagen que el componen i després pateix més el dipòsit de pigments que ho deixen més opac.

    La visió comença a deteriorar-se a mesura que els pacients arriben als 40 anys, i el símptoma principal és la dificultat amb la visió propera.

    El SDC es produeix naturalment amb el temps i fins i tot afectarà els pacients que s’havien operat d’LASIK, un procediment que només corregeix a la còrnia (lent externa de l’ull) la miopia, astigmatisme o hipermetropia, no corregeix la deterioració visual causat pel envelliment de la lent natural intraocular (cristal·lí).

    La senilitat o síndrome de disfunció del cristal·lí és un procés multifactorial i diversos factors de riscos han estat identificats, l’edat és el més freqüent.

    A més el tabaquisme, l’exposició crònica a la llum ultraviolada, la diabetis, els corticoides, la insuficiència renal i la hipertensió arterial també han estat associats.

    Símptomes de la síndrome de disfunció del cristal·lí

    • Disminució notable en la visió de prop
      • Dificultat per llegir amb poca llum
      • Visió borrosa, tèrbola o de color groc
      • Dificultat per conduir, especialment a la nit

    Diagnòstic de la Síndrome de Disfunció del Cristal·lí

    • Aquesta síndrome es produeix en tres etapes:Mitjançant el Examen Oftalmològic Avançat (EOA) es pot determinar en on està la seva visió i la disfunció de la seva cristal·lí dins de l’espectre d’aquesta condició ocular coneguda ara com SDC.
      A través d’aquestes proves som capaços d’analitzar els canvis en la lent natural de l’ull.Per al seu estudi vam realitzar proves de:

      • Agudesa visual
        • Tomografia del Segment Anterior amb càmera Scheimpflug
        • Densitometria del Cristal·lí amb càmera Scheimpflug
        • Aberrometria d’Alt Ordre Total i Cornial (estudi del front d’ona)
        • Estudi de la Difusió de la llum amb HD Analyzer® (doble pas asimètric)
        • Estudi de la Difusió de la llum amb C- Quant® (Straylight)
        • Microscòpia Endotelial
        • Estudi de la qualitat de la pel·lícula lacrimal i superfície ocular
        • Purkinjómetro

    Etapa o Fase 1 (42-50 anys)

    • El cristal·lí es presenta més aviat clar però comença a perdre flexibilitat
    • Perd la seva capacitat d’enfocar en distàncies pròximes amb nitidesa
    • S’inicia les alteracions del front d’ona d’origen cristaliniano
    • Mínima difusió de llum detectat el sistemàticament de doble pas (HD Analyzer)
    • L’individu comença utilitzar ulleres en visió propera o propera (bifocal o multifocal)

    Proves a realitzar:

    • Desnsitometría etapa 1
    • Examen directe etapa 1
    • Difusió d’un punt de llum etapa 1

    Etapa o Fase 2 (50 -65 anys)

    El cristal·lí continua l’esclerosi de les seves fibres, prossegueix el seu enduriment i s’inicia la opacificació de la seva estructura fins ara transparent.

    La dispersió o difusió de la llum i els trastorns principalment a la nit s’inicien presentant visió d’halos i enlluernament disminuint la qualitat de la visió i la consegüent disminució de la sensibilitat de contrast.

    Els individus relaten des d’aquesta etapa la seva dificultat per a la conducció de vehicles a la nit i dificultat per llegir amb baixa il·luminació.

    Proves a realitzar en l’etapa 2:

    • Densitometria etapa 2
    • Examen directe etapa 2
    • Difusió d’un punt de llum etapa 2

    Etapa o Fase 3 (> 65 anys)

    El cristal·lí ha desenvolupat les típiques característiques reconegudes de la cataracta amb el nucli groguenc regió cortical d’elevada opalescència entre d’altres.

    Hi ha gran disminució de l’agudesa visual, alteració de la percepció del color i la clara dificultat per realitzar les tasques quotidianes.

    S’observa una gran difusió de la llum que arriba a la retina que tradueix la presència d’enlluernament incapacitant i s’observa en un augment de l’índex de difusió de la llum detectat per l’HD Anayzer.

    Proves a realitzar:

    • Densitometria etapa 3
    • Examen directe etapa 3
    • Difusió d’un punt de llum etapa 3

    Tractament de la Sindrome de Disfunció del Cristal·lí (SDC)

    Tot i que els canvis de la visió associats a l’edat és una cosa inevitable el cirurgià oftalmològic del segle XXI posseeix un gran suport de la tecnologia actual la quin li posa en situació de poder:

    • Aturar la progressió la Síndrome de Disfunció del Cristal·lí
    • Reduir o eliminar la dependència de l’ús d’ulleres bifocals o progressives
    • Evitar el desenvolupament de la cataracta senil avançada (etapa 3)

    La bona notícia referent a l’SDC és que hi ha una cura. Actualment l’oftalmòleg atenent factors que inclouen l’edat, professió, hobbies i degut al gran ús de tablet, ordinadors de taula i smartphones la solució total del problema és el tractament del SDC per mitjà de la cirurgia amb facoemulsificació del cristal·lí i implant de lent intraocular trifocal.

    L’avanç tecnològic en l’àrea dels implants intraoculars també han desenvolupat aquest element fonamental del tractament del SDC i la cataracta permetent poder escollir el disseny i model més adequat que s’ajusti a les necessitats òptiques d’individu. Així tenim dissenys per a correcció d’astigmatisme, vista cansada o presbícia, miopia i hipermetropia i és possible comptar amb dissenys híbrids que corregeixen la presbícia i la hipermetropia o miopia i inclusivament l’astigmatisme, tot en un mateix implant intraocular col·locat al sac capsular darrere de iris i la pupil·la.

    Patología cornial

    La còrnia

    La còrnia és l’estructura més anterior de l’ull, sempre expliquem que és com la finestra de casa o el parabrisa del cotxe, i és molt important tant la seva forma com la seva transparència per garantir una bona visió.
    Les malalties que la poden afectar es divididen bàsicament en tres categories:
    1.- la patologia infecciosa
    2.- La pèrdua de transparència o opacitat,
    3.- Finalment, tenim les malalties que afecten la forma de la còrnia
    Els símptomes poden ser molt variats però és molt característic de l’afectació corneal la fotofòbia o intolerància a la llum. Quan s’afecta la còrnia tenim repercussions sobre la visió en major o menor grau i també pot aparèixer el dolor ja que es tracta de l’estructura amb més terminacions nervioses sensitives de tot el cos humà.
    El tractament pot ser mèdic i / o quirúrgic segons la patologia de base

    1. Infeccions corneals

    Les causes poden estar originades per gairebé qualsevol patogen. Normalment solem trobar virus, bacteris, fongs i paràsits.
    Aquests organismes es contagien a través dels propis parpelles, les mans, els mocadors, els col·liris, les lents de contacte i per diferents cossos estranys que puguin entrar a l’ull.

    Símptomes d’infecció corneal
    Solen ser enrogiment, dolor, fotofòbia i disminució de la visió.

    Tractament de les infeccions corneals
    Es tracten mitjançant antibiòtic, antiviral, antifúngic o antisèptic específic, en funció del patogen que les ha produït.
    Per poder establir el tractament concret ens basarem en les característiques clíniques i també en els diferents cultius que podem dur a terme després d’obtenir una mostra de teixit corneal.

    2. Opacitat corneal

    • Les causes per les quals la còrnia es torna opaca poden ser de dos tipus:
      • degudes a una malaltia pròpia de la còrnia, com són les distròfies que són malalties genètiques que poden afectar una o diverses capes de la còrnia,
      • secundàries a traumatismes, infeccions, cremades, etc que generen un leucoma o opacitat més o menys densa

      Símptomes de l’opacitat corneal

      Són la limitació de la visió en major o menor grau

      Tractament de l’opacitat corneal

      Per restablir aquesta transparència és necessari substituir el teixit danyat. Si l’afectació és molt superficial pot ser suficient retirar la zona danyada i fer un trasplantament de membrana amniòtica que afavoreixi la cicatrització.

      Si afecta les capes més profundes de la còrnia, caldrà fer un trasplantament que pot ser total o penetrant, de tot el gruix corneal, o parcial o lamel·lar on el teixit trasplantat pot ser l’anterior o el posterior.

    3. Deformació corneal

    Causes diferents patologies pròpies de la còrnia com el queratocon, degeneració marginal pel·lúcida. Però també pot ser secundari a un traumatisme o cirurgia corneal prèvia com un làser en casos amb còrnia predisponent.

    Símptomes de la deformació corneal
    Són bàsicament visuals, visió borrosa, distornionada, poc definida, irregular

    Tractament de la deformació corneal
    En aquests casos els tractaments se centren a evitar la progressió de la patologia amb el crosslinking que és una teràpia amb làser de llum i vitamina A que endureix el teixit corneal. Altres tractaments tenen com a objectiu modificar la forma de la còrnia ja sigui amb implants d’anells dins el gruix corneal provocant diferents variacions de l’arquitectura corneal depenent de la localització. Amb aquest objectiu en casos de malaltia avançada apareix el traspalnte cornal o trasplantament corneal si la malaltia està molt avançada.

    Herpes ocular

    Què és

    La malaltia ocular herpètica està produïda principalment pel virus herpes simple tipus 1 (VHS-1), membre de la família Herpesviridae, amb l’habilitat d’infectar l’hoste i establir-se de forma latent indefinidament.

    Malgrat els amplis coneixements que tenim sobre la biologia d’aquest virus i de la seva patogènia, la malaltia herpètica ocular segueix sent un problema de salut amb elevada morbiditat. La infecció per VHS és la causa més freqüent de ceguesa corneal en els països desenvolupats.

    Com es contagia i quina incidència té l'herpes ocular?

    • El 90% de la població mundial presenta marcadors sanguinis que indiquen contagi pel virus. Als 5 anys d’edat pràcticament el 60% de la població ha estat infectada per VHS. (1) El contagi es produeix per contacte directe, sent la principal porta d’entrada les mucoses i la pell.Normalment en el 94-99% dels casos (2), la infecció en el primer contacte amb el virus passa a la infància i és asimptomàtica, sense manifestacions clíniques, però tots els pacients es converteixen en portadors amb latència del virus a nivell de els ganglis. A partir d’aquí poden aparèixer episodis d’activació del virus amb diferent simptomatologia depenent de la localització.Aproximadament un terç de la població mundial pateix herpes labial o dermatitis recurrents. (3)
      Les seqüeles clíniques de la infecció herpètica són el resultat de la recurrència de la malaltia i de la resposta immunològica associada a cada episodi. Actualment no es coneix completament quin paper juga l’estat immunològic del pacient per afavorir o no la reactivació herpètica. Però sí sabem que a més episodis major percentatge de recurrència: després del segon episodi, el 70-80% dels pacients presentaran recurrències als 10 anys. (4)

    Com afecta l'herpes ocular?

    • Clínicament l’herpes pot afectar totes les estructures oculars apareixent múltiples entitats clíniques: blefaritis, conjuntivitis, queratitis, uveïtis, retinitis.La conjuntivitis folicular recurrent acompanyada d’afectació palpebral constitueix la forma més freqüent, 83%, de recurrència herpètica ocular. (5) La conjuntivitis clínicament sol ser indistingible d’altres conjuntivitis víriques i en la parpella apareixen vesícules cutànies a la zona afectada que evolucionen a crostes.Des del punt de vista diagnòstic i terapèutic l’afectació de la còrnia per part de l’herpes és una de les entitats més desafiants. La queratitis herpètica recurrent és típicament unilateral i pot manifestar-se en diversos quadres clínics segons les capes cornials afectades i segons l’entitat sigui per la infecció directa del virus o per la resposta immune de l’hoste davant la infecció. La forma més comuna de presentació de la queratitis herpètica és l’anomenada úlcera dendrítica que és una lesió lineal i ramificada de les capes més superficials. Les manifestacions clíniques més habituals de tots aquests quadres són l’enrogiment ocular, el dolor, la fotofòbia i l’afectació de la visió.Tal com hem comentat el problema de l’VHS és la latència indefinida amb recurrències clíniques que porten a potencials seqüeles corneals com són les cicatrius o leucomas amb un ampli rang de presentació que va des de les opacitats lleus superficials, freqüentment descrites com “figures fantasma” o “empremtes”, a les opacitats denses amb aprimament i disminució de l’agudesa visual. La durada de la inflamació, l’estructura viral i el nombre d’episodis estan relacionats amb la severitat de la cicatriu, encara que existeix variabilitat segons la resposta immune de cada pacient pot trobar leucomas densos després del primer episodi o mínima cicatrització després de diversos brots.Una altra de les seqüeles és la pèrdua de sensibilitat corneal, alteració de les terminacions nervioses, que pot portar a l’aparició d’úlceres corneals, denominades neurotròfiques, causades per la baixa capacitat reparadora que té el teixit per l’alteració de la innervació.

    Com es diagnostica l'herpes ocular?

    Tant en la infecció herpètica ocular primària com a la recurrent el diagnòstic es basa en l’examen clínic oftalmològic, però hi ha diferents proves de laboratori que poden ajudar-nos en la confirmació: cultiu, tincions, PCR, serologies.

    Com es tracta l'herpes ocular?

    Un dels grans problemes en el tractament de les queratitis herpéticas és la manca d’estandardització. A part d’existir múltiples formes clíniques de manifestació de la malaltia herpètica corneal trobem, sovint, una gran diversitat de pautes terapèutiques. En els darrers anys diferents treballs realitzats en el “Herpetic Eye Disease Study” (HEDS) pel que fa al tractament i la profilaxi de les queratitis herpéticas han ajudat a aclarir certs aspectes i han permès establir un protocol terapèutic més homogeni i basat en l’evidència per moltes d’aquestes formes de queratitis. Depenent del quadre clínic es fan servir essencialment antivírics de manera local o sistèmica, comprimits, i corticosteroides.

    El tractament quirúrgic pot ser necessari durant la fase aguda de la malaltia (en aquells casos que no han respost satisfactòriament al tractament mèdic), o per eliminar les seqüeles residuals i millorar així la visió, diversos mesos o anys després de la queratitis.

    Tècniques com la tarsorrafia o el trasplantament de membrana amniòtica (6) en casos d’úlceres tròfiques persistents; el recobriment conjuntival a queratitis refractàries al tractament.

    Però, sens dubte, la principal indicació quirúrgica a les queratitis herpéticas és el trasplantament corneal amb finalitat òptica, normalment programat mesos o anys després de l’episodi agut, alguns autors recomanen esperar un mínim de 6 mesos sense activitat. (7)

    El pronòstic després de la queratoplàstia penetrant varia segons l’estat de la còrnia receptora i els percentatges de supervivència disminueixen, fins i tot a curt-mig termini, quan hi ha vascularització corneal, perforació corneal o glaucoma associat. (8) També pot existir recidiva de la queratitis en la còrnia trasplantada, per aquest motiu hauria de realitzar profilaxi amb antivírics orals en tots els pacients intervinguts de queratoplàstia durant 6-12 mesos. (9)

    Concloc subratllant que la malaltia herpètica ocular és tot un repte en la pràctica diària de la consulta oftalmològica on la instauració precoç del tractament adequat pot ajudar-nos a disminuir les seqüeles i els efectes secundaris que aquestes comporten als pacients.

    Dra. Zoraida Del Campo

    Experta en córnea

    REFERENCIAS
    1. Goodman JL. Infections caused by herpes simplex viruses. In Hoeprich PD, Jordan C, Ronald AR, editors:Infectious diseases. Philadelphia, JB Lippincott, 1994.
    2. Locatcher-Khorazo,D, Seegal BC. Microbiology of the eye. St Louis, Mosby-Year Book, 1972.
    3. Buddingh GJ, Schrum DI, Lanier JC, et al. Studies on the natural history of herpes simplex infections. Pediatrics 1953;11:595-610.
    4. Liesegeng TJ. Epidemiology of ocular herpes simplex. Arch Ophthalmol 1989;107:1160-1165.
    5. Wishart MS, Darougar S, Viswalingam ND. Recurrent herpes simplex virus ocular infection: epidemiological and clinical features. Br J Ophthalmol 1987;71:669-672.
    6. Gris O, del Campo Z, Wolley-Dod C, et al. Amniotic membrane implantation as a therapeutic contact lens for the treatment of epithelial disorders. Cornea 2002;21:22-27.
    7. Polack FM, Kaufman HE. Penetrating keratoplasty in herpetic keratitis. Am J Ophthalmol 1972;73:908-913.
    8. Cobo LM, Coster DJ, Rice NS, Jones BR. Prognosis and management of corneal transplantation for herpes keratitis. Arch Ophthalmol 1980;98:1755-1759.
    9. Van Rooij J, Rijneveld WJ, Remeijer L, et al. Effect of oral aciclovir after penetrating keratoplasty for herpetic keratitis: a placebo-controlled multicenter trial. Ophthalmology 2003;110:1916-1919.

    Demana cita

    La primera visita sense compromís.
    Pregunta al metge tot el que necessites saber i decideix.

    Mútues concertades