Primera revisió oftalmológica del nen

Sobre el per què de la revisió de la visió infantil

En ocasions resulta difícil decidir el moment adequat per portar a un nen al oftalmólogo per revisiar la seva visió per primera vegada. És tasca dels pares i del pediatre encarregat dels seus exàmens periòdics, valorar si la salut ocular del petit requereix una visita al metge oftalmólogo.

Mai és “massa aviat” per realitzar la primera revisió de la visió infantil, encara que òbviament aquestes seran cada vegada més completes conformi el nen sigui més major, i pugui col·laborar activament en l’exploració.

Els primers anys de vida representen el període crític de desenvolupament visual, quan les àrees visuals del cervell s’estan desenvolupant ràpidament estimulades per la impressió d’imatges clares sobre la retina, de tal forma que una imatge deficient unilateral o bilateral incidint sobre la retina durant aquest període crític, produirà una ambliopia irreversible.

Quan portar al nen al oftalmólogo?

• Si el nen desvia els ulls.
• Si té problemes en visió propera: s’apropa al paper en llegir o escriure.
• Si té problemes en visió llunyana: per veure la pissarra o la TV.
• Maldecaps després d’esforç visual.
• Ulls vermells, lleganyes, lagrimeo.
• Reflex pupil·lar blanquecino.
• Moviments erràtics dels ulls.
• Anomalies palpebrales.
• Diferent visió entre un ull i un altre.
• Antecedents familiars de miopia, hipermetropía, astigmatisme o altres malalties oculars.

Revisió de la visió infantil rutinària

A més de consultar al oftalmólogo en les situacions anteriorment citades, i encara que no existeixi cap problema visual aparent, s’aconsellen unes revisions oftalmológicas rutinàries:

• 1er mes de vida: descartar problemes oculars severs i malformacions congènites.
• Als 6- 7 mesos: diagnòstic de l’estrabisme.
• Als 18 mesos: defectes refractius.
• Cada 2 anys durant l’edat pediàtrica.

Desenvolupament de la visió després del naixement

Quan naixem, el nostre sistema visual no està totalment desenvolupat i tant l’ull com els seus annexos van a sofrir importants canvis qualitatius i quantitatius, anatòmics i fisiològics, més acusats en els primers anys de la vida però que no conclouran fins a passada la pubertat.

La longitud axial de l’ull en néixer és d’uns 17 ,5 mm i aconsegueix als 14-15 anys pràcticament la grandària de l’adult que oscil·la entre els 23 i 24,5 mm.

La mitjana del volum ocular en el nounat és de 2,8 cc. i el pes de 3 grs. i en l’adult el volum és de 6,8 a 7,5 cc. i el pes de 7,5 gr.

El color de l’iris canvia durant els sis primers mesos després del naixement, i depèn de la quantitat de pigment lliure i del nombre de melanòcits existents, però el color definitiu s’aconsegueix als dotze mesos, quan ja té tota la seva pigmentació.

El conducte nasolagrimal està desenvolupat en la major part dels nens i obstruït només en un 2 a 4% d’ells, encara que el final del conducte no comunica amb el nas en un 73% dels casos per existir una membrana mucosa. Amb l’allargament de les estructures nasals la membrana es retreu i desapareix.

El desenvolupament de la funció dels músculs extraoculars comença en l’úter i contínua després del naixement: els reflexos vestibulars estan presents a les 34 setmanes de gestació, la mirada conjugada horitzontal i el nistagmus va optar-cinètic estan ben desenvolupats al moment del part, els moviments sacàdiccs són una mica lents, i la mirada conjugada vertical madura als sis mesos d’edat.

Mentre que la perifèria de la retina està ben desenvolupada, anatòmica i funcionalment, en el nounat, la màcula és encara molt inmadura continuant el seu desenvolupament fins als quatre anys d’edat.

La vascularització retiniana, que apareix en la papil·la el quart mes de la gestació, aconsegueix l’ora serrata als nou mesos d’aquesta pel costat nasal, i als deu pel temporal.

La capacitat de l’ull per enfocar les imatges sobre la retina depèn, d’una banda, de la longitud de l’ull i, per una altra, del poder diòptric de la còrnia i del cristal·lí. Per compensar el creixement de l’ull després del naixement, la còrnia s’aplana, i el poder refractiu d’aquesta i del cristal·lí disminueix des de les 51,2 diòptries de la còrnia i les 34,4 del cristal·lí, en el nounat, a valors de 43,5 diòptries i 18,8 diòptries respectivament en l’adult.

Quant als defectes refractius oposats en el RN a terme: aproximadament el 75% dels nounats són hipermétropes i el 25% són miopes; el 50% dels nens hipermétropes tenen un error refractiu de més 3 diòptries. El nen té tendència a ser hipermétrope quan neix, i es miopitza en els anys següents.

L’astigmatisme ocorre amb major freqüència en el nen que en l’adult, generalment és contra la regla al moment del naixement però després dels 4 anys es transforma en un astigmatisme a favor de la regla. La curvatura corneal és la responsable de la major part d’aquesta ametropia.

Problemes de visió infantil més freqüents

1) Defectes refractius

Tots els nens haurien de ser revisats pee l’oftalmòleg abans d’iniciar l’etapa escolar, d’aquesta forma s’evitarien molts problemes d’aprenentatge. En ocasions els nens rebutgen la lectura o l’escriptura a causa de problemes en la visió propera que ells no saben interpretar, i uns altres tenen un retard escolar per problemes per llegir la pissarra, per una baixa visió llunyana.

En un ull normal o emétrope, els rajos de llum convergeixen sobre la retina donant lloc a imatges nítides. Els defectes de refracció són aquells que impedeixen que els objectes es vegin amb claredat. Bàsicament són tres:

1.1.Hipermetropia:

Les imatges queden enfocades en un punt per darrere de la retina. La borrosidad serà major a més proper estigui l’objecte. En el cas dels nens, el defecte hipermetròpic pot ser compensat amb la seva gran capacitat acomodativa, i passar desapercebut o quedar parcialment “emmascarat” si no es realitza la graduació correctament, és a dir, inhibint aquesta acomodació mitjançant gotes amb acció cicloplègica (gotes dilatadoras de la pupil·la).

1.2. Miopia:

Les imatges queden enfocades en un punt per davant de la retina. La borrosidad de les imatges serà més acusada a més llunyà estigui l’objecte.

1.3. Astigmatisme:

Pot coexistir amb els dos defectes refractius anteriors. Els rajos de llum s’enfocaran en dos plànols diferents: per davant, a l’altura, o per darrere de la retina, depenent generalment de la curvatura corneal. La borrositat de les imatges sorgeix en visió propera i llunyana.

2) Estrabisme i ambliopia:

L’estrabisme és la desviació anormal d’un o tots dos ulls en alguna de les posicions de la mirada. Pot ser una desviació horitzontal (cap a dins o cap a fora) o una desviació vertical (cap amunt o cap avall).

L’estrabisme afecta al 2% de la població.

El 2-3% dels nens desenvoluparà ambliopia (ull vague)si no es posen els mitjans per evitar-la.

A partir dels 5-6 anys les possibilitats de recuperació són molt escasses.

L’estrabisme té importància perquè suposa:

• un defecte motor: falta de paral·lelisme ocular.
• un dèficit sensorial: ambliopia.
• pot indicar l’existència de patologia ocular o sistémica.

S’aconsegueix una correcta visió binocular quan l’individu veu els objectes de l’espai amb els dos ulls, fusionant ambdues imatges a nivell cerebral. Per a això ha d’existir un equilibri perfecte entre el sistema sensorial i motor, de manera q les imatges percebudes amb cada ull siguin semblants.

Si existeix un ull desviat o estràbic, la superposició d’aquelles dues imatges diferents crearia una confusió no tolerable. Es desenvolupa llavors una defensa cerebral que consisteix a suprimir la imatge menys definida (la de l’ull tort), creant-se així un ull vague o amblíope. L’ull amblíop o gandul és aquell que no s’ha desenvolupat normalment durant la infància i com a conseqüència té menys visió que l’altre ull.

Encara que s’ha demostrat en l’estrabisme un factor hereditari important, qualsevol causa que pertorbi la bona percepció de la imatge pot provocar-ho. Entre aquestes causes està la presència de cataractes congènites, el glaucoma congènit o, més freqüentment, els defectes de refracció com la hipermetropía o la miopia. L’ambliopia només pot ser tractada abans dels 8-9 anys d’edat, donant lloc en cas contrari a un sever i irreversible defecte visual.

Serà molt important fer un diagnòstic precoç de l’estrabisme per poder, després d’una exploració oftalmològica completa, instaurar el tractament adequat en cada cas: correcció òptica amb ulleres, oclusions, cirurgia, exercicis de rehabilitació visual… Fent un tractament individualitzat per a cada pacient.

3) Llagrimeig:

El llagrimeig és un dels motius més freqüents de consulta al pediatre i a l’oftalmòleg.

Pot ser a causa de:

• secrecció llagrimal excessiva: per inflamació de conjuntiva o còrnia, glaucoma congènit.
• obstrucció de la via natural de drenatge: epífora.

Una vegada descartades patologies com a glaucoma congènit (llagrimeig, fotofòbia, blefarospasme, megalocórnia..), queratitis, conjuntivitis (bacteriana, vírica, al·lèrgica)…. que puguin explicar el llagrimeig per hipersecreció, serà necessari explorar la via llagrimal per objectivar alteracions a aquest nivell i instaurar el tractament adequat.

La localització més freqüent de l’obstrucció congènita a nivell de la via llagrimal és en el conducte nasolagrimal a nivell de la vàlvula de Hasner. Apareix amb una freqüència aproximada del 6 % en nounats a terme i en un 11% de pretérmins.

El 90% dels casos d’obstrucció lagrimal congènites se solucionen espontàniament durant els 6 primers mesos de vida. Els col·liris antibiòtics i el massatge sobre el sac lagrimal són beneficiosos. Si no se soluciona d’aquesta forma s’ha de realitzar un sondatje de la via llagrimal, en ocasions de forma repetida, i de no solucionar-se el problema caldrà recórrer a la cirurgia. El diagnòstic i el tractament precoç garanteixen un molt bon pronòstic.

4) Glaucoma congènit:

És el glaucoma pediàtric més prevalent i tendeix a aparèixer al naixement o en els primers mesos de vida. La tendència és a ser bilateral en el 75 % dels casos i més freqüent en el sexe masculí.

Es deu a alteracions del desenvolupament associades a malformacions del trabècul i estructures veïnes (múscul ciliar i iris).

El diagnòstic es fonamenta en una tríade clàssica: epífora, fotofòbia i blefarospasme.

És molt característica l’aparició de buftalmes (augment del segment anterior encara elàstic a causa d’un augment de la pressió intraocular creant un augment del diàmetre corneal) en nens menors de 3 anys.

Generalment hi ha una mala resposta al tractament mèdic, i aquest s’empra prèviament a la cirurgia, per millorar les condicions prequirúrgiques del pacient o després de la cirurgia, per mantenir unes condicions preestablertes. Quant a tècnica quirúrgica, les més emprades són: goniotomía, trabeculotomía, trabeculectomía o l’ús de dispositius valvulars de drenatge.

5) Inflamacions pediàtriques:

Podem trobar inflamació en cadascuna de les estructures oculars i annexes, que es manifestaran de diferents maneres i que caldrà identificar correctament per instaurar un tractament adequat.

5.1. Blefaritis:

Inflamació de la vora palpebral que pot portar associades alteracions conjuntivals i/o corneales.

5.2. Conjuntivitis:

Inflamació conjuntival que engloba processos de diferent etiologia, les més freqüents en l’edat pediàtrica són: vírica, bacteriana i al·lèrgica.

5.3. Queratitis:

Inflamació cornial, que pot anar associada a la conjuntivitis i/o blefaritis.

5.4. Celulitis:

Inflamació de les estructures periorbitàries . Existeixen dues variants:

• Preseptal: estructures situades per davant dels envans orbitaris. Menor gravetat. Guareix sense deixar seqüeles una vegada instaurat el tractament antibiòtic oral adequat.
• Orbitària o retroseptal: afectació de les estructures orbitàries, per darrere de l’envà orbitari.

La cel·lulitis orbitària es pot produir per tres mecanismes: per infecció que s’extén a l’òrbita des d’estructures veïnes, per inoculació directa per un traumatisme o per cirurgia, i per disseminació hematógena. D’aquestes, la causa principal és la primera, més del 90% de les cel·lulitis orbitàries en la infància es produeixen per sinusitis etmoïdal.

És un procés greu que requereix un ràpid diagnòstic, ingrés urgent i administració d’antibiòtics intravenosos, juntament amb algunes exploracions complementàries: la radiografia aportarà resultats positius en el 90% dels casos, el TAC és la prova principal amb corts axials i coronals, que aporten més informació tan sobre les possibles complicacions, fonamentalment sobre la formació d’abscessos orbitarios i cerebrals.

5.5. Obstrucció nasolagrimal congènita o dacriocistitis:

Clínicament caracteritzada per llagrimeig, secrecciones, inflamació de sac lagrimal..

5.6. Dacrioadenitis:

Inflamació de la glàndula lagrimal principal.

5.7. Uveítis:

Inflamació intraocular que generalment s’associa a malalties sistémiques com l’artritis reumatoide juvenil o es deu a processos infecciosos: toxoplasmosi, toxocariasi..

6-Leucocoria o reflex blanquecino pupil·lar:

La leucocoria és un signe clínic que consisteix en la presència d’una pupil·la blanquinosa.

Pot associar-se aquesta troballa a múltiples processos, entro els que destaquen per la seva freqüència: les cataractes congènites, tumors malignes com el retinoblastoma, la presència de vitri primari hiperplásic, malaltia de Coats, toxocariasi ocular, facomas retinianos i la retinopatia del prematur (fibroplasia retrolental). En cada cas caldrà actuar d’una forma més o menys invasiva, sent fonamental el diagnòstic el més precoç possible. Serà indispensable una completa anamnesi, una acurada exploració oftalmológica i seran de gran ajuda les proves d’imatge: TAC, Ecografia, RNM, angiofluoresceíngrafia…

7-Cataracta congènita:

La cataracta és una opacitat blanquinosa parcial o total, localitzada a nivell del cristal·lí.

Les cataractes infantils són la causa principal de visió disminuïda i ceguesa en els nens; i l’ambliopia irreversible, la causa més comuna de resultats visuals pobres, després de la cirurgia de la cataracta.

La situació i característiques d’una cataracta poden proporcionar informació sobre la seva causa i evolució. El lenticon posterior, la cataracta zonular i la subcapsular anterior i posterior, són situacions generalment progressives, mentre que les cataractes polars i nuclears anteriors tendeixen a ser més estàtiques.

Quan es considera l’etiologia de les cataractes congènites o infantils, és útil fer la distinció entre unilaterals i bilaterals.

Les cataractes congènites unilaterals són causades per disgenèsia local; ni s’associen amb malalties sistémiques ni s’hereten, i l’etiologia sol ser desconeguda. Les cataractes associades amb disgenesies oculars són: la secundària a persistència de la vascularització fetal, el lenticon posterior, la cataracta polar anterior, i la síndrome de disgenèsia de la càmera anterior.

Les cataractes congènites bilaterals sovint s’hereten, i poden associar-se amb malalties sistémiques. La llista de malalties sistémicas associades inclou les alteracions metabòliques, les anoma emboliques craneo-facials, malalties cromosòmiques, i infeccions intrauterines. Les cataractes congènites o infantils bilaterals, o tenen una causa identificable, o s’hereten en aproximadament el 60% dels casos.

Els signes, símptomes pels quals es diagnostica una cataracta són diversos:

• disminució de visió que, o noten els pares, o manifesta el propi malalt quan aconsegueix certa edat.
• exploració rutinària o secundària a qualsevol altra malaltia.
• leucocoria.
• estrabisme.
• nistagme en les cataractes bilaterals.
• qualsevol tipus d’anormalitat ocular.

La majoria dels autors estan d’acord en què, les cataractes congènites unilaterals o bilaterals visualment significatives, han d’extreure’s i corregir-se l’afàquia al més aviat possible. La rehabilitació visual molt primerenca pot aconseguir una agudesa visual bona i fusió amb estereopsi, fins i tot en pacients amb cataractes congènites unilaterals.

La tècnica quirúrgica inclou: incisió cornial, capsulorrexi o capsulotomia anterior, aspiració de les masses cristalinianas íntegrament mitjançant un sistema d’infusió-aspiració, realització una capsulorrexi posterior, es vitrectomizarà o es rebutjarà el vitri amb un visco-elàstic, quan estigui indicat s’introduirà una lent intra-ocular en el sac capsular i per finalitzar es suturará la ferida.

La rehabilitació visual post-quirúrgica per prevenir o tractar l’ambliopia s’iniciarà de forma immediata.

8-Retinoblastoma:

És el tumor introcular primari més freqüent en la infància i suposa un 1-3% de tots els tumors pediàtrics.

El seu diagnòstic i tractament precoç són fonamentals per a la supervivència i poden permetre conservar una visió útil en un o tots dos ulls.

El maneig és complexe, i cada cas ha de ser avaluat de forma individualitzada per un equip que englobi oftalmólogos, oncòlegs, pediatres, anestesistes, neurorradiólegs…

D’aquesta manera s’aconsegueixen xifres de supervivència importants, mentre que el no tractament resulta invariablement fatal.

És molt important el consell genètic als pacients i famílies afectes de la forma hereditària, portadores del gen Rb1.

El 60% d’aquests tumors són unilaterals i no hereditaris, el 15 % unilaterals i hereditaris i el 25 % són bilaterals i hereditaris.

Les formes de manifestació més freqüents són: leucocòria (50%), estrabisme (17 %) i altres menys freqüents: inflamació ocular o celulitis orbitaria.

El diagnòstic és oftalmoscópic, però les tècniques d’imatge aporten molta informació sobre la grandària i l’extensió, tant local com sistémica.

L’enfocament terapèutic més actual es basa en la quimioteràpia com a tractament inicial per reduir la grandària del tumor i aconseguir el seu control final (consolidació) amb mètodes locals conservadors: fotocoagulación, crioterapia, termoterapia i braquiterapia: Quimiorreducción. S’intenta així conservar el globus ocular i evitar els efectes secundaris de la radioteràpia externa: cataracta, ull sec, retinopatia radioactiva, alteracions en el desenvolupament ossi orbitario i risc de neoplàsies secundàries, especialment en nens menors de 12 mesos amb alteracions germinals en el gen del retinoblastoma.