La cirurgia refractiva de la miopia, hipermetropia i astigmatisme, constitueix, en l’actualitat, una de les subespecialitats amb més auge de l’Oftalmologia. Tot això es deu, fonamentalment, a un gran suport en R + D per part de les cases comercials que han dissenyat, creat i posat a disposició del Oftalmòleg, un veritable arsenal làser terapèutic que l’han convertit en el metge millor armat de la professió . També influeix en fet que Espanya segueix sent una gran potència oftalmològica.
Des que, el 1988, apareguessin a Barcelona els primers làsers de Excimer fins a l’actualitat, molts han estat els canvis que aquestes màquines han patit, amb la finalitat de millorar el seu rendiment i augmentar les possibilitats de tractament. Però, abans d’aprofundir més, cal assenyalar per al lector, algunes particularitats que poden fer més fàcil la interpretació d’aquest article.
En què consisteix la cirurgia refractiva mitjançant làser de Excimer?
La còrnia de l’ull humà és una lent amb unes característiques òptiques de curvatura i transparència, la remodelació comporta la modificació òptica de l’ull. El Làser permet esculpir i remodelar la còrnia d’una manera perfecta, mitjançant la interacció d’un feix de llum làser en les seves fibres, que es descomponen sense provocar calor ni deixar gairebé restes. En aquest sentit, el làser es comporta com un disruptor de la matèria.
A la persona miop, l’ull és molt llarg, o la còrnia és molt corba, la finalitat terapèutica serà aplanar la còrnia i, d’aquesta manera, disminuir la seva potència diòptrica.
El contrari passa amb el hipermetrop, el ull és molt curt, o bé la seva còrnia molt plana. En aquest cas, el làser permet elevar el centre de la mateixa per augmentar la seva potència.
En el cas del astigmàtic, el tractament consisteix en una combinació líptica de les anteriors.
De l’anteriorment exposat es dedueix que l’únic teixit remodelat amb el làser, segons les seves característiques, és la còrnia.
Però resideixen a la còrnia tots els defectes de refracció i són aquests tots els defectes que aquesta pot patir?
Des de fa anys, coneixem les aberracions oculars, que podem definir com les desviacions que pateixen els feixos de llum que entren a l’ull en travessar els seus teixits.
També sabem que la retina humana podria arribar a veure 4 vegades més del que actualment podem veure.
Llavors, ¿per què no aconseguim veure més del que veiem?
L’explicació és simple. Encara que la retina estigui capacitada per veure més del que veu, l’ull no és una càmera estàtica, és dinàmica, és a dir, els canvis de pressió intraoculars per exemple, els canvis degeneratius deguts a l’edat, etc, fan que el nostre ull es vagi modificant constantment i, si afegim a això els propis defectes refractius de l’ull, el resultat és que veiem el que veiem. Si algú pensa que l’ull és una càmera de fotos perfecta, s’equivoca. Les imatges arriben a la retina deformades però el nucli talàmic que és un filtre de les sensacions situat al cervell i l’escorça cerebral s’encarreguen d’eliminar i fer que la visió que obtenim sigui nítida.
Gràcies a un nou aparell mesurador, el aberròmetre, podem analitzar aquestes aberracions oculars en un moment determinat de la nostra vida, i procedir a la seva eliminació parcial que no total.
Com s’eliminen les aberracions oculars?
El làser pot ser programat tenint en compte les dades que aporta la topografia, o mapa de superfície de la còrnia, el gruix de la còrnia, o paquimetria, i, finalment, la aberrometría. Tot això és analitzat i programat mitjançant un programari especialitzat (ZYOPTICS ® de Bausch & Lomb) de manera que permeti realitzar modificacions en la superfície de la còrnia, mitjançant la seva esculpit amb el làser excímer. Això serà el mal anomenat “tractament personalitzat”, ja que personalitzats ho són tots. En tot cas, seria millor anomenar-lo “tractament a la carta” + Zyoptics.
Mitjançant aquesta nova tecnologia, s’ha apreciat que pacients amb còrnies fines, que eren descartats per al Lasik convencional, ara poden ser intervinguts, en la majoria de casos, ja que aquesta tècnica permet extreure un 30% menys de teixit corneal.
D’altra banda, en el cas de pacients amb pupil grans, on hi ha problemes transitoris de mala visió nocturna (halos de colors, difuminació dels punts lluminosos, etc), gràcies a aquesta tècnica disminueixen els mateixos d’una manera significativa.
I, finalment, en cas de ser necessari un retoc postquirúrgic, s’ha demostrat que els resultats, si operem amb aquesta nova tècnica, són millors.
La majoria de làsers actuals d’última generació (que no són els comprats més recentment sinó els que més i millor tecnologia comporten), ja han arribat gairebé al seu límit de perfeccionament. És a dir, impactes d’1 mm o menys, seguidors de la pupil · la (eye tracker) d’alta velocitat. Super-algoritmes en el programari etc, estan adaptant aquesta nova tecnologia, i les expectatives del seu ús s’han incrementat amb la seva indicació per millorar la nostra capacitat visual de base, donant lloc al final de Super-visió, també coneguda com “visió d’àguila “.
Què passa amb la supervisió o “visió d’àguila?”. Què veurem de més?
La idea inicial era la de permetre veure més enllà de la visió òptima, perquè la veritat és que la mal anomenada “supervisió” o “visió d’àguila”, descrita en els congressos de l’Acadèmia Americana d’Oftalmologia, s’ha quedat a llarg termini en “Bona Visió” i punt.
És cert que alguns pacients la visió era inferior al 100%, arribaven aquesta visió després del tractament aberrométrico. Però també ho és que la poden millorar amb altres tècniques, com ara és la implantació de lents epicapsulars flexibles.
També és cert que pacients amb visió del 100%, en alguns casos, arriben al 130% però, així mateix, al cap d’un any aproximadament tornen a la seva màxima visió inicial.
Per què després d’arribar a una visió de més del 100% es torna a la visió normal?
El metge, en el seu afany de millorar el que la natura, i Déu, ens han permès intentar, una i altra vegada, millorar l’espècie. Per aquest motiu es dediquin múltiples esforços a desenvolupar tractaments que millorin els nostres propis límits.
Les aberracions oculars que han estat profundament estudiades, tenen com a defecte que no són estables, sinó que són susceptibles d’augmentar, per diverses malalties oculars o sistèmiques, amb el pas dels anys, i fins i tot, per factors externs com poden ser els laborals.
Això vol dir que el tractament aberrométrico no serveix per a res?
La resposta és que estem és un bon camí d’investigació però encara a les beceroles. Com sempre, des dels Estats Units, s’ha vist en la supervisió, un tractament ideal per al sector militar. Així, sabem que les forces armades d’alguns països, en el seu afany per dotar els seus homes de millores físiques (Soldat Universal ®), els han sotmès a aquest tipus de cirurgia per tal de millorar la seva visió a llarga distància, així com la seva visió nocturna. Posteriorment, això s’ha extrapolat a altres sectors, com l’aeroespacial, l’esportiu, etc.
Això vol dir que la tècnica Lasik s’ha substituït per la del Zyoptics o supervisió?
La resposta és NO, rotundament NO.
Els estudis de Jack Holladay (2002 USA), han evidenciat que l’ull, en la seva totalitat, i el cristal · lí, en particular, canvien d’una manera notable amb l’edat, sense analitzar altres factors que poden incidir en aquest fet. D’altra banda, s’ha posat en evidència, que la còrnia és l’estructura ocular més estable al llarg de la vida.
La pregunta del milió de $. Val la pena corregir les aberracions de tot el globus ocular incidint només en la còrnia?
La resposta és ben senzilla, no, d’una manera sistemàtica. És a dir, no és un tractament per a tothom, sinó per a aquells casos que, com explicàvem anteriorment, no es poden operar amb la tècnica Lasik clàssica.
I, si vull veure més com els soldats esmentats anteriorment, val la pena que m’operi?
Aquesta és una pregunta difícil. Crec sincerament, que actualment és arriscat utilitzar aquesta tècnica SOL per tal d’incrementar de manera artificial nostres propis límits, si aquests ja són normals de base. Un altre cas és que el pacient que amb visió baixa tingui, en aquesta tècnica, l’oportunitat de normalitzar com qualsevol altra persona, és a dir, veure el 100%.
I diem això perquè, si la premissa de millorar és l’única cosa que val, hauríem de pensar, per exemple, si per a un joier o qualsevol professional que necessita bona visió de prop, val la pena operar de manera inversa, fent-li miop perquè vegi més del 100% de prop i sense ulleres, a costa de que quan aixequi el cap i miri endavant no vegi més que embalums. Crec que ni la nostra professió, ni les nostres necessitats globals, justifiquen modificar la nostra vista artificialment, de cap manera.
D’altra banda, si algú pensa el contrari, jo li diria que, amb aquesta finalitat, és millor esperar que aquesta tecnologia millori i puguem perfeccionar el coneixement de la forma d’eliminar les aberracions oculars, no només sobre la còrnia, sinó sobre el ull sencer com una unitat anatòmica i funcional que és.
El passat mes de març, en una reunió de Oftalmòlegs Refractius a Alacant, presidits pel professor Jorge Alió, la supervisió va ser el tema a debat. Ja han aparegut noves idees per millorar-la. Així, i segons l’edat del pacient, la combinació de la tècnica aberrométrica aplicada sobre lents artificials cristalinianas (modificables, atès que la seva composició no és estàtica, sinó dinàmica), i mitjançant l’aplicació de determinades freqüències de llum d’ona, es modifica la curvatura de la seva còrnia i la seva forma, millorant l’agudesa visual.
D’altra banda, també s’ha pogut constatar que els aparells que mesuren les aberracions oculars poden millorar extraordinàriament. En aquest sentit, és fàcil adonar-se que no és el mateix els aberrómetros oculars que, per exemple, els utilitzats en els telescopis espacials la capacitat és extraordinàriament millor.
No voldria acabar aquest article sense comentar que la tècnica del LASIK segueix sent la millor opció per a la correcció de la miopia, hipermetropia i astigmatisme d’una forma generalitzada en la població.
Font:
Prof. Dr. Jesús Costa Vila
Director Mèdic del grup Admiravision
