La resposta depèn de diferents condicionants, entre els quals figuren l’edat, la professió, la graduació, l’existència d’altres defectes refractius i les expectatives del pacient.
Per poder plantejar-se la millor opció en cada cas, cal entendre el procés d’aquesta patologia i els avantatges i inconvenients de cada alternativa terapèutica.
Índice de contenidos
Què és i per què es produeix la presbícia?
La presbícia o “vista cansada” és una patologia que afecta tothom a partir dels 40-45 anys. Es manifesta com una pèrdua de la capacitat d’enfocament d’objectes propers, de manera que es necessiten ulleres per llegir. Això es deu a l’envelliment d’una de les estructures del nostre ull, el cristal·lí. El cristal·lí és una lent biconvexa amb unes característiques que la fan molt especial; és una lent d’unes 19-20 diòptries que actua com a lent intraocular permetent-nos tenir una bona visió llunyana. D’altra banda és un òrgan elàstic que pot augmentar el seu diàmetre anteroposterior mitjançant l’efecte del múscul ciliar i així augmentar la seva potència, permetent enfocar objectes propers sense necessitat d’ulleres, aquest fenomen és el procés d’acomodació. L’acomodació va disminuint amb el pas dels anys a causa d’un augment de la rigidesa del cristal·lí, conduint-nos a la presbícia i la necessitat d’usar ulleres per a lectura.
Opcions terapèutiques per corregir la presbícia
Ús d’ulleres per a lectura o lents de contacte
En les primeres fases, quan comencen les dificultats de lectura i separes el llibre a la màxima distància que et permet el teu braç, és el moment de començar a utilitzar ulleres de prop. Es començarà per una diòptria i s’anirà augmentant quan no sigui suficient. No recomanem utilitzar ulleres comprades en llocs diferents a les òptiques perquè la qualitat del vidre pot ser deficient i perjudicar la vista. D’altra banda, és possible que es combini la presbícia amb algun altre defecte de refracció de manera que probablement sigui necessària una graduació personalitzada.
Conforme passa el temps i augmenta la graduació, sorgeix el problema que aquesta canvia en mirar la pantalla de l’ordinador i en mirar el teclat, per tant, serà necessari utilitzar ulleres progressives.
El principal desavantatge és que contínuament cal tenir a mà les “ulleres de prop” a la vida quotidiana.
La cirurgia de presbícia amb làser excímer
La cirurgia lasik corregeix defectes refractius com la miopia, la hipermetropia i astigmatisme; la tècnica consisteix a generar i aixecar un lentículo corneal d’unes 100 micres de gruix, aplicar sobre l’estroma corneal el tractament correctiu amb làser i posicionar de nou el lentículo a la còrnia un cop realitzat el tractament.
Hi ha diferents modalitats per corregir la presbícia mitjançant cirurgia làser. Una d’elles és la monovisió en la qual es corregeix l’ull dominant per a visió llunyana i l’ull no dominant per a visió propera, de manera que binocularment el pacient veu bé en totes les distàncies.
Una altra modalitat és el Presbilasik on es genera una còrnia multifocal, en concret el làser Amaris de què disposem posseeix el programari Presbymax que compensa la presbícia a nivell de còrnia mitjançant la correcció biasférica central de manera que permet tractar la presbícia a pacients emétropes, miops, hipermetrops i amb astigmatisme. Ho fa induint major energia a la còrnia central, en lloc d’induir aberracions la qual cosa afavoreix una més ràpida recuperació en els pacients.
Com avantatges, destacaríem d’aquesta tècnica la senzillesa i la seguretat de l’acte quirúrgic, juntament amb la seva ràpida recuperació ja que en menys de 24 hores els pacients estan visualment recuperats i poden reincorporar-se a la seva vida laboral.
Aquesta tècnica és recomanable per a persones de fins a cinquanta anys i amb graduacions baixes. Els resultats no són definitius si amb els anys la graduació torna a augmentar.
El principal desavantatge és que no s’elimina el cristal·lí i, per tant, el resultat visual no és tan bo com amb altres tècniques ia la llarga serà necessari operar de cataractes.
Cirurgia amb implants intracorneals (Inlays)
La cirurgia consisteix a crear un lenticle o butxaca corneal amb el làser de femtosegon i implantar el Inlay. Hi ha diversos tipus d’implants intracorneals. Els implants poden ser de tipus refractiu (com una lent intracorneal) com el Raindrop, es tracta d’un hidrogel de 2 mm de diàmetre i menys de 30 micres de gruix que genera una còrnia profocal. Un altre tipus d’implant intracorneal és el Acufocus Kamra que és un petit disc estenopeico de 3.8mm de diàmetre amb una obertura central de 1.6mm que indueix un augment en la profunditat de focus permetent una bona visió intermèdia i propera sense afectació de la visió llunyana.
Ens seus avantatges destacarem que és un procés reversible i estable en el temps, pot ser una tècnica per a pacients emétropes per sota dels 60 anys.
Les principals desavantatges serien que pot produir una lleugera disminució de l’agudesa visual llunyana i que precisa d’un major control postoperatori i tractament amb gotes més prolongat per controlar la cicatrització. D’altra banda, a més no estem actuant sobre el cristal·lí i precisarem cirurgia de cataracta en un futur.
Cirurgia amb implant de lents fàquiques multifocals
La cirurgia amb implant de lents IPCL consisteix a implantar una lent per davant del cristal·lí, sense eliminar-lo. Aquesta lent és capaç de corregir defectes com la miopia (fins i tot l’alta miopia), l’astigmatisme, hipermetropia i pel seu disseny multifocal també la presbícia, de manera que el pacient un cop intervingut no necessitarà ulleres. Destacarem d’aquesta tècnica la seva reversiblitat i que no alterem cap teixit ocular en l’acte quirúrgic. Com a inconvenients, el fet de no eliminar el cristal·lí fa que amb el temps es deteriori i sigui necessari intervenir de cataractes.
Cirugía de cristal·lí facorefractiu amb implant de lent multifocals
És una cirurgia que consisteix a substituir l’estructura disfuncional, el cristal·lí, per una lent intraocular que posseeix les característiques adequades perquè el pacient no hagi de fer servir gafas.
Existeixen diversos tipus de lents intraoculars multifocals:
- les lents trifocals aporten molt bona visió en totes les distàncies (focus llunyà, proper i intermedi), l’únic inconvenient que tenen és que els llums nocturnes poden molestar tot i que a molt curt termini els pacients solen adaptar-se a elles.
- Les lents de rang estès aporten també molt bona visió llunyana i intermèdia però la visió propera no és tan perfecta pel que poden necessitar d’una ullera per llegir lletra petita, en canvi aquestes lents no presenten alteracions amb els llums nocturns.
- Totes aquestes lents tenen també un model tòric que permet tractar astigmatismes elevats. D’aquesta manera aquestes lents ens permeten corregir tot tipus de defecte refractiu, miopia, astigmatisme, hipermetropia juntament amb la presbícia.
Depenent de les característiques prèvies de l’ull, en funció de l’activitat laboral i de les aficions o hobbies decidirem implantar un tipus de lent o un altre. Sens dubte és la tècnica més popular i que més procediments realitzem, pels seus avantatges:
- tècnica molt segura
- rápida recuperació
- bon resultat visual
- resultat perdurable en el temps
- evita la futura intervenció de cataractes (ja que l’estructura que s’afecta, el cristal·lí ja haurà estat reemplaçada per una lent que no es deteriora i, per tant, no produeix cataracta ocular).
Com podem veure les opcions de tractament són diverses per la qual cosa cal realitzar una exploració completa i valorar quina és la tècnica o procediment que millor s’adapta a les necessitats del pacient.
Dr. Santiago Santamaría
Oftalmòleg
Departament de cirurgia refractiva i facorefractiva
