Hipertensió maligna i afectació oftalmològica

La hipertensió arterial

La hipertensió arterial afecta aproximadament un 30% de la població adulta. En el 90% de casos l’etiologia és indeterminada. A la resta, trobem causes com malalties renals i endocrinològiques.

Pot tenir un curs crònic, el més freqüent, o agut. En ambdues presentacions pot provocar lesions a nivell renal, cerebral, cardíac i ocular. L’afectació ocular i la possibilitat d’explorar-in vivo mitjançant una avaluació del fons de l’ull brinda l’oftalmòleg la possibilitat d’establir la gravetat d’un quadre hipertensiu i, en ocasions, de realitzar el primer diagnòstic, com va passar en el cas que presentem.

Mentre que la hipertensió crònica sol produir principalment vasculopatia amb estrenyiment, tortuositat, esclerosi vascular i canvis en les cruïlles arteriovenosos; un quadre hipertensiu agut greu pot provocar una retinopatia amb esborrament de la papil·la. Com retinopatia podem trobar hemorràgies en crida a nivell de la capa de fibres nervioses, exsudats durs en pol posterior i exsudats tous per microinfarts per oclusió de arterioles terminals. També pot existir isquèmia a nivell de la coroide amb despreniment de retina serós. Aquestes alteracions les trobarem en el fons d’ull de manera bilateral, el que ens ajudarà en el diagnòstic diferencial amb altres processos vasculars. A més, en el cas d’una crisi hipertensiva, el quadre oftalmològic serà agut i associat a unes xifres tensionals elevades.

Es tracta d’un pacient home de 31 anys remès per una pèrdua brusca de visió en OD d’unes 12 hores d’evolució. No fa antecedents d’interès. En l’exploració oftalmològica es va objectivar una agudesa visual (AV) de moviment de mans en OD i de 1,2 en OI. En l’examen funduscópico es van trobar en ambdós ulls múltiples exsudats cotonosos, hemorràgies retinianes en crida i esborrament parcial de la papil (Figura 1). La visió de moviment de mans en OD es justificava per la important afectació macular, amb exsudats cotonosos i hemorràgies a aquest nivell (Figura 2).

La primera sospita diagnòstica va ser de retinopatia hipertensiva aguda per crisi hipertensiva, tot i no existir antecedents patològics, per la qual cosa es va realitzar la determinació de la pressió arterial, que va resultar ser de 220/130mmhg. Amb el diagnòstic de crisi hipertensiva amb retinopatia en pacient sense antecedent conegut de hipertensió arterial, es va derivar a medicina interna per a l’estudi i el tractament en urgències.

A l’exploració sistèmica no presentava signes d’encefalopatia hipertensiva ni de fallada cardíaca. L’analítica d’ingrés va mostrar una creatinina de 5 mg / dl * i una proteïnúria de + + +, de manera que s’orienta el quadre com a crisi hipertensiva secundària a insuficiència renal. En l’anamnesi realitzada per medicina interna el pacient va afirmar la presència de cefalea, sensació de nàusea i disminució d’AV des de 15 dies abans de l’ingrés. Les xifres de pressió arterial es van controlar amb beta bloquejants, calciantagonistes i diürètics.

L’analítica efectuada en planta va posar en relleu una lleugera anèmia normocítica i normocrómica, sense signes d’hemòlisi. L’ecografia renal va confirmar el diagnòstic:
es van trobar uns ronyons moderadament disminuïts de mida, de 9 cm. d’eix longitudinal, amb una important atròfia cortical i una mala diferenciació córtico-medul · lar. En el seguiment del fons d’ull als 4 dies de l’ingrés ja no es va trobar edema de papil · la, encara persistien les hemorràgies intraretinianas i els exsudats tous. La
agudesa visual de l’ull dret havia millorat a comptar dits a 1 metre.

En resum, es tracta d’un pacient sense antecedents d’interès afecte d’hipertensió maligna amb afectació oftalmològica per insuficiència renal, amb ronyons lleugerament disminuïts de mida.

A més del notable augment de la pressió arterial, associat a edema de papil · la i hemorràgies i exsudats retinians, el quadre florit de hipertensió maligna pot comprendre manifestacions d’encefalopatia hipertensiva, com cefalea intensa, vòmits, alteracions visuals, paràlisi transitòries, convulsions, estupor i coma . Encara que la hipertensió maligna rares vegades és la primera manifestació identificada en un
problema de pressió arterial, en el nostre cas sí ho va ser i el principal símptoma sistèmic va ser la disminució de visió, que, a més, ens va portar a la sospita del quadre hipertensiu.

Segons el parer del servei de nefrologia, és possible que el pacient fos portador d’una glomerulonefritis crònica, com la nefropatia per Ig A, a jutjar per la importància
de la proteïnúria i els nivells d’IgA, però creuen necessari fer estudis per descartar altres possibilitats com nefropatia per reflux, atesos els antecedents de nictúria, poliúria i polidípsia. Davant d’aquesta situació es va plantejar la possibilitat de fer biòpsia
renal, que el pacient va rebutjar. Actualment, un mes després del quadre, presenta una progressiva resolució del seu retinopatia amb reabsorció d’hemorràgies i exsudats, i amb una agudesa visual de compte dits a 3 metres en ull dret i 1.2 en ull esquerre.

Bibliografia

1. Burt VL, Whelton R, Roccella EJ. Prevalence of hypertension in the U.S. adult population: Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 1995;2S:305.
2. Garner A, Ashton N, Tripathi R, et al. Pathogenesis of hypertensive retinopathy: An experimental study in the monkey. Br J Ophthalmol 1975;59:3.
3. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. Hypertension and retinopathy, arteriolar narrowing, and arteriovenous nicking in a population.Arch Ophthalmol 1994;112:92.