Urgències oftalmològiques en atenció primària

Per concretar el seu estudi, es decideix agrupar els diferents quadres clínics i altres patologies de marcada entitat pròpia sota la forma de síndromes oftalmológicos, entesos com la suma de símptomes (les apreciacions subjectives que expliquen els pacients) i signes (sempre objectius, mesurables i comparables). El dolor és l’exemple clàssic de símptoma, mentre que el valor de l’agudesa visual podria ser el de signe.

Alteracions visuals

Disminució de l’agudesa visual

Pot deure’s a defectes en qualsevol dels tres trams en els quals la fisiologia ocular ha dividit sempre a la visió:

1. La constitució de les imatges en la retina (el 90% dels fotorreceptores estan localitzats en la màcula);
2. La via neuronal que uneix la retina amb el còrtex (radiacions òptiques de Gratiolet).
3. Una alteració als propis centres neurològics que permeten la percepció visual.

La pedagogia elemental ocular sol comparar el procés complex de la visió amb l’obtenció d’una fotografia: l’ull s’explica igualant-ho a una càmera, és a dir, un nero captador de llum amb els seus objectius (còrnia, humor aquós, cristal·lí, humor vitri), els seus diafragmes (esquerda palpebral, iris) i la seva pel·lícula fotogràfica o negatiu (retina). Però l’ull no “veu”. Qui realment “veu” és el sistema nerviós central, en concret, la seva àrea visual situada en el lòbul occipital. Es comprèn així que les patologies neurològiques i/o psiquiàtriques i els seus tractaments tinguin una clara influència en el resultat final del que el pacient defineix com a “visió”.

Ha de considerar-se si aquesta disminució és mico o bilateral; brusca o progressiva; afecta a la visió llunyana, propera o a ambdues; varia amb correcció òptica o amb forat estenopeico; és transitòria o permanent i si s’acompanya d’una altra clínica (dolor, hiperèmia, secrecions, traumatismes, disfuncions psiquiàtriques, etc.)

Discromatòpsies

Aquestes alteracions en la percepció dels colors poden ser congènites (7% dels homes i 0,5% de les dones, ja que la transmissió resulta lligada al cromosoma X) i es valoren mitjançant el test de Ishihara, o adquirides, que solen acompanyar-se de disminució d’agudesa visual. Aquesta última forma sol deure’s a opacificaciones dels mitjans transparents oculars (còrnia, cristal·lí, humor vitri), a degeneracions maculares o a lesions del nervi òptic. Existeixen fàrmacs i tòxics que poden, també, provocar-la.

Escotomes

Aquestes alteracions en el camp visual són descrites pels pacients com a taques o zones fosques més o menys permanents, i han de diferenciar-se de les miodesopsias o mosques volants (produïdes generalment per alteracions fáquicas o vítries). Poden produir-se per lesions a qualsevol zona de la via òptica (començant per la retina, seguint pel nervi òptic, quiasma, radiacions òptiques i acabant als centres del lòbul occipital). En ocasions, els malalts no són conscients de la seva presència, denominant-se llavors escotomas negatius, ja que només es manifesten en realitzar la campimetría computerizada.

Nictalopia

També cridada ceguesa nocturna o dificultat d’adaptació a la foscor. Els pacients la descriuen com una reducció de la seva capacitat visual en condicions escotópicas (baixa il·luminació ambiental: dins d’un cinema o un túnel) o de nit. També refereixen un augment de la dificultat de recuperació davant un enlluernament. Es dóna en les degeneracions pigmentarias de la retina, malalties del nervi òptic, glaucoma i en dèficit de vitamina A. Així mateix, pot produir-se l’efecte contrari, és a dir, es veu pitjor amb molta llum. Apareix en algunes degeneracions de la retina, particularment les que afecten als cons (cèl·lules fotorreceptoras encarregades de la captació de llum en condicions fotópicas), en neuritis òptiques tòxiques o en certs processos cataratosos.

Visió d’halos de colors

Es deuen a lesions que afecten a la transparència de la còrnia i/o del cristal·lí. Per exemple, les patologies que cursen amb edema corneal, com les crisis d’hipertensió ocular en el glaucoma d’angle tancat, els usuaris de lents de contacte o després d’immersions perllongades sense protecció ocular. La instilación de fluoresceïna i l’estudi del seu repartiment sobre la superfície corneal amb llum blava cobalt proporciona una inestimable ajuda per a la localització d’erosions o ulceracions, a més d’aprofitar-se per determinar la tensió ocular.

Visió de “mosques volants” (miodesòpsies)

Es tracta d’un fenomen entóptico, és a dir, de visualització d’estructures que es troben dins de l’ull. Són opacitats dels mitjans transparents de l’ull (vitri o cristal·lí). Aquesta percepció està en funció de la quantitat de llum que existeixi en el medi ambient: a més il·luminació, més miodesopsias. En ocasions es deuen a un procés degeneratiu de les proteïnes que conformen l’estructura de l’humor vitri: amb l’edat, l’arquitectura tridimensional en forma de quadrícula s’enfonsa, quedant grups de fibres proteiques “surant” o “nedant” sobre la resta de material vitri no precipitat. Poden, no obstant això, constituir el primer símptoma d’un despreniment de retina o de coroides o d’una inflamació coriorretiniana, així que deu sempre ser practicada una atenta oftalmoscopia davant aquesta consulta.

Visió de centelleigs de llum (fotòpsies)

Són percepcions lluminoses en condicions escotópicas, per estímuls mecànics sobre la retina (traccions vitri-retinianas) o al·lucinacions visuals originades en la còrtex occipital (àrea visual). També poden constituir el primer avís d’un despreniment de retina.

Percepció alterada de la grandària i/o forma dels objectes (metamorfopsias; macropsias; micropsias)

Solen deure’s a alteracions de l’àrea macular, que és la part central de la retina i la més sensible, ja que acumula gairebé el 90% de les cèl·lules fotorreceptoras. Aquestes patologies poden ser edemes, hemorràgies o tumors. S’han descrit també en alteracions del còrtex temporal.

Visió doble (diplopía)

Puede ser mono o binocular. La monocular es muy rara y se produce sobretodo en caso de subluxación del cristalino. La binocular se produce por una pérdida de paralelismo entre los dos ojos y está desencadenada, bien por un desplazamiento ocular o por una alteración de la motilidad ocular extrínseca.

Dolor ocular

Com a tal, és molt infreqüent i sol ser un símptoma d’afecció greu del globus ocular. Pot donar-se en el glaucoma agut (el clàssic “dolor de clau”, assimilant-ho a un dolor punxant intens dirigit des del globus cap a l’interior de la cavitat orbitaria), o en el transcurs d’una uveítis o una úlcera corneal (que calma immediatament amb la instilación de col·liri anestèsic). Sol acompanyar-se d’un enrogiment extern i pot irradiar seguint, com s’ha dit, el territori de la primera branca del nervi trigémino, assemblant una cefalea. Com qualsevol algia, s’ha de ser molt caut a l’hora d’interpretar-ho, ja que es tracta d’una sensació i, com a tal, subjectiva i variable depenent de l’estat d’ànim. Moltes vegades, la coïssor, la coïssor i la sensació de cos estrany poden confondre’s o englobar-se sota el terme de dolor ocular (o es tracta d’una cefalea). De fet, la principal causa de cefalea és no portar corregit el defecte de refracció. La hipermetropía, la miopia i l’astigmatisme, encara que sigui mínims, incideixen en l’esforç visual que el pacient ha de realitzar per veure amb claredat, incrementant així la cefalàlgia, que sol ser de començament vespertí.

Fotofòbia

És la sensació dolorosa que apareix quan la llum estimula la retina, apareixent sense excepció en les úlceres corneales i depenent proporcionalment de la seva extensió. L’enlluernament (“glare”) es refereix a la sensació d’un excés de llum que procedeix de superfícies reflectores, terme referit en la majoria dels pacients de cirurgia refractiva.

Alteració de les secrecions

Fig. 2: Secrecions mucinosas, muco purulentas o purulentas

Les consultes es refereixen als canvis anormals quant a quantitat, ja sigui en cas de disminució (hiposecreción lagrimal, el tan freqüent ull sec) o d’augment (epífora o lagrimeo, segons sigui un augment de la secreció lagrimal o una dificultat en el drenatge de la mateixa); o quant a qualitat, sent est el cas de les secrecions mucinosas, muco purulentas o purulentas (les lleganyes de les conjuntivitis bacterianes) (fig. 2)

Prurit ocular

Es tracta d’un símptoma referit molt habitualment, il·lustrat amb comentaris tipus “és que m’arrencaria l’ull…”, ja que pot arribar a ser altament invalidant i crear un elevat estat d’ansietat. La raó més freqüent és la sequedat ocular, que es manifesta clínicament per aquesta constant picor, enrogiment conjuntival i palpebral i sensació de cos estrany (“arenilla en els ulls”), sent molt important la dada de la dificultat d’obertura palpebral als matins, necessitant el pacient diversos minuts de rentat de cara i òrbites per poder mantenir els ulls oberts.

El diagnòstic diferencial preferent s’estableix amb l’al·lèrgia (quan el que realment tenen és una insuficient lubricació ocular), així que la prescripció immediata, tan habitual, de corticoides tòpics hauria d’evitar-se o limitar-se en tant que sigui possible, solucionant la patologia amb col·liris o pomades humectantes.

Altres etiologies comunes de prurito són les conjuntivitis (ja siguin al·lèrgiques o víriques, no tant les bacterianes), la contaminació de l’aire (pol·lució atmosfèrica, tabac, pols) i irritantes químics (lacas i aerosols, pintures o el clor de les piscines).

Ull vermell

Es classifica en tres tipus:

Equimosi subconjuntival, o hiposfagma

Consisteix en una hemorràgia produïda pel trencament d’algun got conjuntival o epiescleral, apareixent com una taca d’un color vermell intens o granat, però que no produeix ni picor ni disminució d’agudesa visual. Conegut popularment com un “vessi”, produeix una gran alarma d’entrada al pacient, que resulta ràpidament reconfortado amb les explicacions sobre les possibles causes (hipertensió arterial, estat d’ansietat, sobreesfuerzo físic no habitual) i el seu pronòstic sempre favorable. De totes maneres, caldrà aconsellar sempre unes preses de tensió arterial en nombroses ocasions al llarg de set o deu dies, sempre a la mateixa hora del dia, en el mateix braç i, si és possible, amb el mateix aparell i el mateix explorador, per obviar errors d’interpretació o calibrat. Pot receptar-se un col·liri que afavoreixi la reabsorción de l’hematoma subconjuntival, o practicar una conducta expectante.

Injecció conjuntival

Es tracta d’una hiperèmia deguda a la dilatació dels gots conjuntivals, i s’aprecia sobretot en les conjuntivitis i blefaritis de qualsevol etiologia, a més d’en altres processos de menor entitat.

Injecció ciliar o periquerática

Deguda a una hiperèmia dels gots episclerales perilímbicos. Es produeix en afeccions més greus, per exemple en queratitis o altres alteracions corneales, com en les ferides o perforacions amb afectació iridocristaliniana, en disfuncions ciliars i en el glaucoma.

Si l’enrogiment és monocular, la causa principal sol ser un traumatisme. Si és sectorial, es pensarà en una ferida conjuntival o escleral, podent fins i tot tractar-se d’una perforació amb presència de cos estrany. En aquest cas, l’agudesa visual resulta disminuïda i es precisarà el concurs de tècniques d’imatge intracraneal (ecografias, radiografies clàssiques d’òrbita i/o crani o tomografies computerizadas).

També pot debutar una conjuntivitis vírica sent monocular, per passar a generalitzar-se, com en el cas de la febre adeno-faringo-conjuntival, que sol cursar amb adenopaties preauriculares, com a primera estació ganglionar; submaxilares, com a segona, i fins i tot laterocervicales.

Si l’enrogiment és binocular i intens (equímosis o hematomes palpebrales) , cal recordar que poden donar-se en els traumatismes de base de crani o toràcics i es presenta en les cremades córneoconjuntivales. La consulta deguda a l’acció de la radiació ultraviolada del sol, en la neu o la platja, i a l’ús de soldadores sense la corresponent protecció també sol ser bilateral, a l’una que molt invalidant i fotofóbica.

Durant l’exploració, i només com a mètode per reduir el blefarospasmo, poden usar-se anestèsics tòpics, però mai de forma continuada, per no deshidratar a l’epiteli corneal, fent desaparèixer el necessari concurs del reflex del parpelleig, retardant així la reparació. Tampoc es recomanen els corticoides tòpics d’entrada, ja que poden potenciar les queratitis herpéticas i micóticas i poden suposar un augment de la tensió intraocular (en el 30 % dels pacients), a més d’avançar la formació de cataractes.

Alteracions de la posició del globus ocular o de les parpelles

Parlem de exoftalmos o proptosis (fig. 3) quan el globus ocular està desplaçat cap a fora de l’òrbita, i de endoftalmos quan l’està cap a dins. En ocasions, per creixement de tumors, quists o angiomes, el globus pot desplaçar-se lateralment o bé es mou només sobre l’eix òptic, com en els estrabismes.

Pel que fa a les parpelles, la seva vora lliure pot quedar exposat cap a fora (ectropi), (fig. 4) afavorint-se les infeccions en augmentar la superfície d’exposició; o dirigir-se cap a dins (entropión) (fig. 5), fregant llavors les pestanyes de forma continuada sobre els epitelis corneo-conjuntivals i provocant severes queratitis cròniques. També poden observar-se disminucions de l’esquerda palpebral, per caiguda del superior (ptosis, que pot ser miogénica o neurogénica) (fig. 6) o bé augments de la mateixa, sent aquest el cas de les retraccions típiques de la oftalmopatía tiroïdal.

L’eversió palpebral hauria de formar part de la rutina exploratòria del pol anterior ocular, per valorar àrees d’especial hiperèmia, quists, concrecions o càlculs calcaris, hipertròfia de les papil·les de la pròpia conjuntiva tarsal, erosions o ulceracions i per a la localització de cossos estranys.

Alteracions pupil·lars

Fig.7: Alteracions pupil·lars

Poden apreciar-se alteracions del color pupil·lar, és a dir, passar del negre habitual a una coloració blanquecina (leucocoria), grisa o groguenca, revelant així alteracions cristalinianas o de l’humor aquós; també de la forma pupil·lar: corectopia, per sinequias, (fig. 7), adherències, atròfies o inflamacions; o de la grandària (es parla de midriasis quan està dilatada i miosis en contracció, arribant fins a a ser puntiforme). La simetria pupil·lar haver de ser sempre valorada, per descartar alteracions neurològiques o tòxiques, així com la seva dinàmica (reflexos fotomotor i de acomodació)

Traumatismes oculars

La seva classificació pot realitzar-se atenent al nivell de la urgència que present:

Extrema

Fig. 8: Adherencias conjuntivales

És el cas de les cremades químiques córneo-conjuntivals, on la rapidesa en la instauració del rentat és fonamental. Competeix al primer professional sanitari que tingui contacte amb dita pacient el saber realitzar, almenys durant deu minuts, un profús rentat amb sèrum fisiològic, prestant especial atenció als fons de sac conjuntivals. Després del mateix, s’esbrinarà el causant, sabent que, si es tracta d’un àcid, és menys greu (ja que produeix cicatrius ràpidament, impedint així la penetració en profunditat); però si es tracta d’una base, el dany serà major, ja que dissolen els teixits i van penetrant gairebé sense resistència cap a l’interior del globus ocular. El tractament haurà de ser, en principi, semblant al de les erosions corneales, encara que aquest dependrà de la gravetat, ja que poden quedar seqüeles en forma d’adherències conjuntivals (fig.8), palpebrales o leucoma.

Moderada

Fig. 9: Cataracta traumàtica

S’inclouen les ferides perforantes o la seva mera sospita, els cossos estranys corneo-conjuntivals, les abrasions corneales, els hipemas i les laceraciones palpebrales. Mai ha d’exercir-se una pressió sobre el globus ocular ni sobre les seves parpelles davant la sospita d’una perforació ocular, i s’ha d’encarir evitar les maniobres de Valsalva.

Les laceraciones es divideixen en superficials (paral·leles a la vora palpebral i sense separació); les de la vora palpebral (que han de ser alineades acuradament per prevenir l’aparició d’osques); amb pèrdua lleu de teixit (menys del 30%) i amb pèrdua greu de teixit.

La integritat del globus ha de ser mantinguda costi el que costi, sent fonamental la col·locació d’un protector ocular o la fixació d’una oclusió ferma. Després d’un traumatisme tancat pot lesionar-se, per acció o reacció, qualsevol estructura orbitaria. Si presenta disminució de l’agudesa visual, cal practicar immediatament proves funduscópicas per descartar el despreniment de retina, el trencament coroidea, la cataracta traumàtica (fig. 9), l’edema retiniano, el despreniment de coroides o l’hemorràgia intravítrea.

Mínima

S’inclouen en aquest grup aquelles consultes urgents el tractament de les quals pugui demorar-se entre un i dos dies, com les fractures orbitarias:

Fractura per trencament del sòl de l’òrbita

Es denomina “pura” quan no interessa la vora orbital, mentre que la “impura” sí ho fa, a més d’afectar als ossos facials adjacents.

Aquesta fractura està causada per l’augment brusc en la pressió orbitaria a causa d’un objecte contundent amb un diàmetre superior als cinc centímetres. A causa que els ossos de la paret lateral i del sostre són més resistents, és el fi os que recobreix el canal infraorbitario el primer a cedir. Llavors poden aparèixer la equímosis, l’edema, l’anestèsia del nervi infraorbitario (que afecta a la parpella inferior, la galta, el costat del nas, el llavi superior i l’arcada dentaria superior amb les seves genives), la diplopía, lesions intraoculares (hipema, recessió angular, diàlisi retiniana) i exoftalmos.

Fractura per trencament de la paret medial

Aïllada, és poc freqüent. Apareix un emfisema subcutani periorbitario quan el pacient se sona el nas, així que ha de ser advertit, i una motilidad ocular defectuosa si el múscul recte medial està atrapat en la fractura.

Fractura del sostre

Si són aïllades, com la caiguda sobre un objecte afilat o un cop en el front, són més freqüents en els nens petits. Les fractures complicades, causades per traumatismes importants amb desplaçament associat de la vora orbital o una alteració significativa dels ossos craneofaciales, afecten sobretot als adults. Presenten equimosis periocular i hematoma palpebral superior, que augmenta amb el transcurs de les hores i s’estén al costat oposat. Existeix desplaçament inferior o axial del globus i pulsació del mateix.

Fractura de la paret lateral

Formada per un tipus ossi més resistent que la resta de les parets, de manera que una fractura sol associar-se amb lesions facials extenses.

Per descriure els traumatismes oculars, la terminologia ha de ser molt precisa:

La lesió tancada és aquella en la qual la còrnia i l’esclerótica estan intactes, però existeix afectació intraocular, mentre que l’oberta s’associa amb una ferida d’espessor complet de la còrnia, de la esclerótica o d’ambdues. El trencament és una ferida d’espessor complet causada per un traumatisme contuso, i la laceración també ho és, però per un objecte afilat. La penetració està causada per una laceración única amb un objecte afilat i la perforació consisteix en dues laceraciones, una d’entrada i una altra de sortida.

Traumatisme contús

Si és greu, dóna lloc a una disminució del diàmetre anteroposterior i una expansió simultània en el plànol equatorial, que s’associa a una pujada instantània de la pressió intraocular. Encara que, en un primer moment, l’impacte resulti esmorteït pel diafragma irido-cristaliniano i la base de l’humor vitri, la lesió es pot propagar a distància, fins a assentar-se en el pol posterior, o produir-se el trencament del globus ocular.

Aquest trencament sol ser anterior, als llimbs esclerocorneal o prop d’ell, amb prolapse o hèrnia d’iris.

Fig. 11: Desgarros del esfínter pupilar

A l’exploració amb el biomicroscopio, pot aparèixer hipema (sent el seu origen el trencament de gots sanguinis de l’iris i/o del cos ciliar), esquinçaments de l’esfínter pupil·lar, iridodiálisis, anell de pigment sobre la càpsula anterior del cristal·lí (anell de Vossius), cataracta (desenvolupada en un breu espai de temps després del trauma), subluxación del cristal·lí i fins a recessió de l’angle camerular. Si el hipema és transitori, guareix sense seqüeles, però si es perllonga, pot comportar un augment continuat de la tensió intraocular (que lesionarà al nervi òptic) i impregnarà de productes del catabolisme hemático a l’endoteli corneal.

A l’exploració funduscópica, pot apreciar-se commoció retiniana (inflamació tèrbola, amb coloració grisenca de l’epiteli retiniano generalment temporal). Si aquesta és greu, apareix l’hemorràgia intrarretiniana, amb els consegüents canvis en el tropisme de la zona, fins a formar-se veritables forats. També pot apreciar-se el trencament coroidea, concèntrica amb la papil·la i, si és extensa, associada a hemorràgia subretiniana fins a subhialoidea o pròpiament vítria.

Si la que es trenca és la retina, pot causar despreniment de la mateixa, classificant-se en tres tipus:

1. Diàlisi retiniana: Per tracció vítria al llarg de la cara posterior de la seva base.
2. Esquinçaments equatorials: Per disrupció retiniana directa en el punt d’impacte escleral.
3. Forats maculares: Al moment del traumatisme o posteriorment, després de la resolució de la commoció retiniana.

Si existeix una rotació brusca del globus ocular, el nervi òptic pot quedar directament afectat.

Traumatisme penetrant