Ull vermell, dolor i disminució d’agudesa visual sense traumatisme: glaucoma i uveïtis

ULL VERMELL

L’ull vermell és un signe clínic conseqüència de molt diferents entitats patològiques. Sempre és interessant per als pacients saber distingir, encara que sigui a grans trets, les característiques de les diferents malalties que causen ull vermell.

En aquest primer capítol dels tres en els quals hem dividit la classificació presentem les causes d’ull vermell no traumàtic associat a dolor ocular i disminució d’agudesa visual.

Les principals causes d’ull vermell associat a dolor i disminució d’agudesa visual d’origen no traumàtic són el GLAUCOMA i la UVEITIS.

UVEITIS

Seria bé començar pel principi, definint úvea.

La úvea és la capa vascular intermèdia de l’ull, habitualment la dividim en úvea anterior i posterior.

Úvea anterior.

Iris: Presenta un paper important en la funcionalitat visual. La capa muscular regula la grandària de la pupil·la i per tant la quantitat de llum que ens arriba a la retina. La capa de cèl·lules pigmentadas tapiza la part posterior de l’iris impedint que la llum entri a l’ull per qualsevol altre lloc que no sigui la pupil·la.

Cos ciliar: Les seves fibres musculars regulen l’acomodació, és a dir, la capacitat de l’ull d’enfocar lluny i a prop. Part de les seves cèl·lules estan especialitzades a produir humor aquós, és a dir, manté la pressió intraocular mitjançant un equilibri entre producció i drenatge d’est.

Úvea posterior. (Fig 1)

La úvea posterior o coroides és una capa vascular que es troba entre esclera i retina la funció principal de la qual és nodrir les capes externes de la retina.

En definitiva, podem dividir les uveítis en:

Uveítis anterior o iridociclitis.

Uveítis posterior o coroiditis.

Panuveítis quan afecta a tota la úvea.

Uveítis anterior.

Sol ser unilateral1, És més freqüent en individus joves (20-40 anys). Habitualment debuta amb enrogiment ocular(Fig 2) acompanyat de pèrdua moderada d’agudesa visual, fotofòbia, lagrimeo i dolor sord i continu. Si la inflamació no és tractada durant els primers dies de forma adequada poden produir-se lesions greus. El procés inflamatorio mantingut provoca adherències entre iris i altres estructures, a aquestes adherències se’ls crida sinequias. Les sinequias anteriors són adherències entre iris i cornea. Les sinequias posteriors2 són adherències entre iris i cristal·lí podent provocar deformacions pupil·lars(Fig 3) i fins i tot glaucoma agut secundari per sinequias de 360º. La inflamació també precipita la formació de cataractes i de glaucoma crònic secundari.

El dolor és variable, està relacionat amb la miosis (pupil·la petita) per això augmenta amb la visió propera, amb els moviments oculars i amb la palpació del globus ocular.

La disminució d’agudesa visual apareix al principi com a conseqüència de la miosis (ja que entre menys llum dins de l’ull) i de la turbidez que es produeix en l’humor aquós secundària als resta de cèl·lules inflamatorias que suren en ell. Posteriorment pot existir pèrdua de visió important secundària a cataracta, edema corneal, glaucoma o uveítis posterior associada.

La pressió intraocular pot estar normal, elevada o disminuïda

El tractament sempre deu ser instaurat per un oftalmólogo. Habitualment és tòpic, és a dir, en gotes, sol consistir en corticoides potents i midriáticos, no obstant això de vegades precisem altres medicacions com hipotensores oculars o antibiòtics. De vegades es precisa tractament oral coadjuvant, principalment corticoides orals, hipotensores sistémicos i en algunes uveítis associades a malalties sistémicas fins i tot tractament inmunosupresor.

Uveítis posterior.

Normalment és unilateral amb freqüent afectació de l’agudesa visual, encara que amb molta menor repercussió anterior, és a dir, no sol presentar ull vermell, ni miosis, ni sinéquias. Solen ser granulomatosas i d’aparició insidiosa amb fotofòbia i mínim dolor. La visió només es deteriora de forma important si existeix afectació macular. Les lesions actives recents apareixen com a plaques de color blanc-groguenc al costat de cert grau de turbidez vítria, quan les lesions han guarit es produeix un aclariment del vitri i una pigmentació progressiva de les plaques inflamatorias, com a seqüela apareixen escotomas a les zones de cicatrització antiga, és a dir, petites zones de falta de visió que habitualment són asintomáticas però que poden detectar-se amb un estudi campimétrico. El tractament és semblant a l’usat en les uveítis anteriors, tractant secundàriament quan es coneix la causa de la inflamació (Tuberculosi, sífilis, toxoplasmosis…

Cal recordar que algunes vegades les uveítis estan associades a patologies sistémicas més o menys severes (processos reumáticos, autoinmunes, infecciosos…). En molts casos cal un estudi general amb la col·laboració d’altres especialistes.

GLAUCOMA

Quan existeix una pressió intraocular capaç de danyar el nervi òptic parlem de glaucoma, aquest dany causat al nervi és funcionalment demostrable mitjançant l’afectació del camp visual. És per això que l’exploració bàsica per poder definir a un pacient amb glaucoma consisteix en la tríade: presa de pressió intraocular, estudi del nervi òptic i estudi campimétrico3.

En el glaucoma crònic no existeix habitualment ull vermell, aquest és característic del glaucoma agut.

Glaucoma agut.

És una alteració del drenatge de l’humor aquós causat pel tancament de l’angle írido- corneal. L’iris perifèric és el causant del tancament angular, habitualment per midriasis (dilatació) pupil·lar conseqüència de fàrmacs tòpics o sistémicos o adaptació a la foscor en persones amb predisposició.

Típicament apareix en ulls amb característiques concretes:

Càmera anterior estreta, és a dir, existeix molt poca distància entre iris i cornea perifèrica.

Inserció d’iris anterior.

Persones majors de 55-60 anys.

Ulls petits (habitualment hipermétropes). Sol ser característica la presència de càmera anterior estreta. (Fig 4)

Pacients amb cataractes. El cristal·lí és l’única estructura ocular que segueix augmentant de grandària al llarg de la vida, així el cristal·lí pot empènyer a l’iris cap a davant amb el que la distància entre iris i cornea disminueix.

En general es diu que la pressió intraocular normal és aquella que no sobrepassa els 21-22 mmHg. A partir de 30 mmHg apareix edema corneal causant de mala visió. A partir dels 40 mmHg sol aparèixer dolor ocular. La pressió ocular en casos severs de glaucoma agut pot arribar a 80-90 mmHg o més. Pressions intraoculares d’aquesta magnitud poden causar obstruccions vasculars retinianas, afectació axonal a nivell del nervi òptic amb severes conseqüències en el camp visual i finalment ceguesa.

Símptomes principals.

• Dolor ocular molt intens4, que es irradia a cella o front i que, en ocasions, s’associa amb cefalea intensa.
• Visió borrosa.
• Nàusees, Vòmits, hipotensió.
• Lagrimeo.
• Signes principals.
• Ull vermell. Hiperèmia conjuntival periquerática.
• Cornea blanquecina conseqüència de l’edema corneal.
• Midriasis mitjana arrefléxica. (Fig 5)
• Tacte pétreo de l’ull secundària a la pressió intraocular extrema.
• Càmera anterior plana, fins i tot Tyndall (+). (Signe que ens indica la presència d’inflamació en càmera anterior.
• El glaucoma agut és una urgència greu. Precisa tractament immediat.

Consisteix en aplicació d’agents hiperosmolares, diuréticos, antinflamatorios potents i mióticos.

El tractament definitiu s’aconsegueix mitjançant l’aplicació de làser yag. Est és un làser disrructivo, actua destruint el teixit en el punt de contacte a nivell microscòpic. Aconseguim realitzar una “micro”perforació que cridem iridotomia perifèrica(Fig 6) per crear un curtcircuit pel qual l’humor aquós vaig poder arribar a ser drenat malgrat el tancament angular(Fig 7). És per això que les iridotomies profilácticas a pacients amb predisposició són molt aconsellables.

En algunes ocasions aquests pacients precisen de tractament hipotensor tòpic per sempre que ha d’instaurar el seu oftalmólogo segons l’evolució.

Conclusions.

En definitiva, l’ull vermell és sempre motiu d’atenció. L’ull vermell acompanyat de dolor ocular i disminució d’agudesa visual és sempre una urgència oftalmológica. Tant glaucoma agut com uveítis precisen de tractament mèdic concret. La no instauració de tractament, sense voler ser alarmistes, en ocasions, pot desembocar en lesions oculars greus fins i tot ceguesa. D’altra banda, és cert que un tractament a temps pot resoldre la situació sense seqüeles d’importància.